Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION


1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być
pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. In case of lack of necessary data the application might not be
reviewed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande pourrait ne
pas être instruite.

2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

The application should be completed legibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3) Części A, B, C, D, E i G wypełnia wnioskodawca.

Parts A, B, C, D, E and G should be completed by the applicant.

Les parties A, B, C, D, E et G sont à remplir par le demandeur.

4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

Part F shall be completed by the authority accepting the application.

La partie F est à remplir par l’organe qui reçoit la demande.


5) W części A, w rubryce „Płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy
użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A in the „Sex” field „M” should be entered for a male and „K” for a female; in „Marital status” fields
the following terms should be used: maiden, bachelor, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique „Sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état civil”,
utilisez une des formulations suivantes : célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.

6) W części G podpis nie może wychodzić poza ramki.

In Part G the signature should be within the box.

Dans la partie G, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.


7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby podlegające wpisowi do dokumentu, należy
dodatkowo wypełnić części A i C wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa.
In case of the application is supposed to include children and other persons subjected to enter them into the
document, in addition parts A and C of the application should be completed for each of these persons, with the
degree of relationship.
Si l’invitation doit englober les enfants et autres personnes à inscrire au document, les parties A et C doivent
être remplies séparément pour chacune de ces personnes, avec l’indication du degré de parenté.

34

Załącznik nr 11
WZÓR WNIOSKU
O WYDANIE / WYMIANĘ POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA /

...................................................................................
..............................................................................





/


/


(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month/ mois
dzień /
(stamp of the authority accepting the application) /
day / jour
(cachet de l’organe qui reçoit la demande)
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande)


Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na stronie 6 /
Prior to completing the application please familiarise the instruction with the notes on page 6 /
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 6 /
Fotografia /

Photo /Photo
Wniosek wypełnia się w języku polskim /

(4,5 cm x 3,5 cm)
The application should be filled in Polish language /

La demande doit être remplie en langue polonaise /



WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ*

POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA /


APPLICATION TO ISSUE* / REPLACE* THE POLISH IDENTITY DOCUMENT FOR A FOREIGNER /


DEMANDE DE DÉLIVERANCE* / D’ÉCHANGE* UN DOCUMENT D’IDENTITÉ POLONAIS
POUR UN ÉTRANGER


(*niepotrzebne skreślić / *delete as appropriate / *rayer le mention inutile)


do / to / à ................................................................................................................................


(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)



A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEÉS DE L’ETRANGER

1. Nazwisko / Surname / Nom:



















































































2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /




















Noms précédents:




















3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille:









































4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms):



















































































5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:









































6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère:










































7. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance:




/


/


8. Płeć / Sex / Sexe:







rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day / jour







8. Miejsce urodzenia / Place of birth /






















Lieu de naissance:











9. Kraj urodzenia / Country / Pays de naissance









































10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:









































11. Stan cywilny / Marital status / Etat civil:









































12. Rysopis / Description / Signalement:




















Wzrost / Height / Taille:



cm




































Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:









































Znaki szczególne / Special marks / Signes




















particuliers:

13. Numer telefonu do kontaktu

















(niewymagane) / Contact phone Number
















(not required) / Numéro de téléphone pour
le contact (facultatif)





















35
B. TOWARZYSZĄCE
CUDZOZIEMCOWI JEGO DZIECI LUB INNI MAŁOLETNI
ZNAJDUJĄCY SIĘ POD JEGO OPIEKĄ / CHILDREN ACCOMPANY A FOREIGNER OR
OTHER MINORS UNDER HIS/HER CARE / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES MINEURES
QUI ACCOMPAGNENT L’ETRANGER ET SE TROUVENT SOUS SA PROTECTION

Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and
Płeć / Sex /
Data / kraj, miejsce urodzenia / Date / country,
Stopień pokrewieństwa / Degree of

place of birth / Date/ pays de naissance,
surname / Prénom (prénoms) et nom
Sexe
relationship / Degré de parenté
lieu de naissance





8.




9.




10.



11.



12.



13.



14.




C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD
2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING
OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULE POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOUR
TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:









































2. Gmina / Municipality / Commune:









































3. Miejscowość / City / Localité:









































4. Ulica / Street / Rue:









































5. Numer domu / House Number /







6. Numer mieszkania /







Numéro du bâtiment:







Apartment Number / Numéro






d’appartement:
7. Kod pocztowy / Postal code / Postal code


-



















D. UZASADNIENIE WNIOSKU / RATIONALE OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA
DEMANDE

I. Proszę o wydanie polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / I request to issue Polish identity document for a foreigner /
Je demande de me délivrer un document d’identité polon ais pour un étranger

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un X dans la case adéquate)



dla małoletniego cudzoziemca urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywającego na tym terytorium bez opieki
rodziców, który nie posiada dokumentu podróży / for a juvenile foreigner born in the territory of the Republic of Poland staying in this territory


without parents, who does not have the travel document / pour un étranger mineur né sur le territoire de la République de Pologne, séjournant sur son
territoire sans protection de ses parents et sans document de voyage




dla cudzoziemca, który nie posiada żadnego obywatelstwa i przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bez dokumentu podróży /
for a foreigner, who does not have any nationality and stays in the territory of the Republic of Poland without a travel document / pour un étranger sans


aucune nationalité, séjournant sur le territoire de la République de Pologne sans document de voyage




dla cudzoziemca, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zaświadczenia o którym mowa w art. 171
ustawy o cudzoziemcach/ for a foreigner, who stays in the territory of the Republic of Poland on the basis of the certificate referred to in Art. 171 of the


Act on Foreigners / pour un étranger, qui est présent sur le territoire de la République de Pologne sur la base du certificat visé à l'art. 171 de loi sur les
étrangers






II. Proszę o wymianę polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / for the replacement of Polish identity document for a foreigner /
un document d’identité polon ais pour un étranger

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un X dans la case adéquate)

zmiana danych umieszczonych w dotychczasowym dokumencie/change uszkodzenie dokumentu / damage of the document / endommagement du
of data entered in the current document/ changement de données contenues dans
document
le curant document



zmiana wizerunku twarzy posiadacza dokumentu w stosunku do utrata dokumentu / loss of the document / perte du document

wizerunku twarzy umieszczonego w tym dokumencie w stopniu
utudniajacym lub uniemożliwiającym identyfikacje posiadacza
dokumentu/ change of appearance making difficult the determination of the
identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de
l’individu

inne / other / autre



36




Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.


Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą /
I declare that all data provided in the application is true /
Je déclare que toutes les données contenues dans la demande correspondent à la vérité



Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner /




/


/


Date et signature (prénom et nom) de l’étranger:
rok / year / année

miesiąc / month /
dzień /
mois
day / jour












(podpis) / (signature) / (signature)


Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,



/


/


surname, postion and signature of the person collecting the application / Date, prénom, nom, fonction et signature
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
de la personne qui reçoit la demande:
day / jour







(podpis) / (signature) / (signature)



E. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE
(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)












Numer systemowy osoby / System










number of the person / Numéro de la
personne dans le système:











Numer systemowy wniosku / System










number of the application / Numéro de la
demande dans le système:












1. Rodzaj decyzji / Type of the decision /




















Type de la décision:






















2. Liczba osób objętych decyzją / Number



of persons covered under the decision /


Nombre de personnes englobées par la
decision:

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję / Date, name,



/


/


surname, function and signature of the person making the decision / Date, prénom, nom, function et signature
rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day /
du fonctionnaire qui délivret la decision:
jour

37




(podpis) / (signature) / (signature)
3. Wydano polski dokument tożsamości cudzoziemca / Polish identity document for a foreigner issued / document d’identité polonais pour un étranger
précédente:
Seria / Series /


Numer / Number /




















Série
Numéro:





















Data wydania / Date




/


/


Data upływu ważności /




/


/


of issue / Date de délivrance:
Expiry date / Date de
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day /
validité:
mois

mois
jour






Organ wydający / Issuing





















authority / Autorité de délivrance:
























Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the




/


/


document / Date et signature de la personne qui reçoit le document:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
mois





(podpis) / (signature) / (signature)


Miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie dokumentu /
Place for the receipt of the fee for issuing a document /
Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance du document







38