Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

..............................................................................................................................
....


(podpis – imię i nazwisko) / (signature – name and

surname) / (signature – prénom et nom)







E.
ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE
(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (fil ed in by the authority reviewing the application) / (ŕ remplir par l'organe qui reçoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,




/

/












surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prénom, nom, fonction et signature
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
de la personne qui reçoit la demande:


day / jour





............................................................................................................................
......


(podpis) / (signature) / (signature)


Data złożenia odcisków lini papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu: :/ Date of taking the fingerprints from foreigners for the purpose of issuing a
residence card:/ La date du relevé d’empreintes digitales de l’étranger dans le but de délivrer un permis de séjour:




/


/


rok / year / année
miesiąc / month /
dzień /
mois
day / jour




Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna
braku możliwości pobrania odcisków palców/ Information on fingers, the prints of which were placed in the residence
card (tick as appropriate), or a reason for failure to take the fingerprints/ L’information sur les doigts dont on a relevé
les empreintes digitales, enregistrées sur la carte de séjour (cochez la case), ou la cause de l’impossibilité de relever
les empreintes digitales














Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Uni Europejskiej
Place for the receipt of the fee for the residence permit for the long-term resident of the European Union
Place pour certifier la redevance à titre le permis de séjour de résident de longue durée de l`Union européenne

10












F.
ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE
(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (fil ed in by the authority reviewing the application) / (ŕ remplir par l'organe qui reçoit la demande)


Numer systemowy osoby / System











number of a person / Numéro de la











personne dans le système:


























Numer systemowy wniosku / System











number of the application / Numéro de la










demande dans le système:



Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,




/

/











urname, function and signature of the person handling the case / Date, prénom, nom, fonction et signature du
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
fonctionnaire qui instruit le dossier:


day / jour





..............................................................................................................................
....


(podpis) / (signature) / (signature)


Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type









































de décision:









































Data wydania decyzji / Date of issuing




/

/
































the decision / Délivrée le:
rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour
















Numer decyzji / Decision number / Numéro









































de la décision:









































Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person col ecting the decision /




/

/












Date et signature de la personne qui reçoit la décision:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /



day / jour




..............................................................................................................................
....


(podpis) / (signature) / (signature)


Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu /
Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid / Place pour le reçu de la redevance ŕ titre de la délivrance de la carte de séjour


Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de séjour délivrée:

Seria /


Numer / Number/




















Series /
























Série:


Numéro:












































Data wydania /



/

/

Data upływu




/

/























Date of issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / ważności / Expiry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /



day / jour
date / Expire le:


day / jour



Organ wydający / Issuing authority / Délivré









































11

par:









































Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person col ecting the residence




/

/












card / Date et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /



day / jour




..............................................................................................................................
....


(podpis) / (signature) / (signature)



G.
WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODČLE DE LA SIGNATURE







(podpis cudzoziemca)
(signature of the foreigner) / (signature de l’ étranger)























12


POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION


1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych
wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be completed. If necessary data are missed the application may be left
unexamined.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande
pourrait ne pas être instruite.

2) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie
kratki.
The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit ętre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
3) Części A, B, C, D i G wypełnia wnioskodawca.
Parts A, B, C, D and G should be filled in by the applicant.
Les parties A, B, C, D et G sont ŕ remplir par le demandeur.
4) Część E wypełnia organ przyjmujący wniosek. Część F wypełnia organ rozpatrujący sprawę.
Part E shall be filled in by the authority receiving the application. Part F should be filled in by the
authority examining the case.
La partie E est ŕ remplir par l'organe qui reçoit la demande. La partie F est ŕ remplir par l'organe qui
instruit le dossier.

5) W części A w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „stan
cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona,
rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In Part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status”
fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état
civil” – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve,
veuf.

6) W części G podpis nie może wychodzić poza ramki.
In Part G the signature should be within the box.

Dans la partie G, la signature ne doit pas dépasser l'encadrement.

7) Części D IX nie wypełnia się w przypadku małoletniego cudzoziemca urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej, cudzoziemca poniżej 16 roku życia oraz cudzoziemca, który uzyskał azyl w Rzeczypospolitej Polskiej lub
będącego ofiarą handlu ludźmi w rozumieniu art. 115 § 22 Kodeksu karnego, o którym mowa w art. 196 ust.
1 pkt 5 ustawy o cudzoziemcach.
Part D, IX is not filled in for a minor foreigner born on the territory of the Republic of Poland, a foreigner below
16 years of age and a foreigner, who obtained asylum in the Republic of Poland or who is a victim of human
trafficking within the meaning of Art. 115 § 22 of the Criminal Code referred to in Art. Paragraph 196. 1
point 5 of the Foreigners Act.
Les Parties D, IX ne sont pas remplies dans le cas d’un étranger mineur né sur le territoire de la République de
Pologne, d’un étranger de moins de 16 ans et d’un étranger qui a obtenu le statut de réfugié en République de
Pologne ou qui est victime de la traite des êtres humains au sens de l'art. 115 § 22 du Code pénal visé à l'art.
Paragraphe 196. 1 point 5 de la loi sur les étrangers.











13

Załącznik nr 2


WZÓR
STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE
WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA
DŁUGOTERMINOWEGO UNII EUROPEJSKIEJ


WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA
POBYT REZYDENTA
DŁUGOTERMINOWEGO UNII
EUROPEJSKIEJ ZOSTAŁ ZŁOŻONY

w dniu ………………………
do …………………………..
………………………………
(nazwa organu, do którego został złożony
wniosek)
Podpis osoby upoważnionej
………………………………

Tekst w ramce o wymiarach szer. ok. 40 mm, wys.: ok. 50 mm


























14