Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

Załącznik nr 10
WZÓR WNIOSKU
O WYDANIE / WYMIANĘ POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA

....................................................................................
.................................................................................





/


/


(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month/ mois
dzień /
(stamp of the authority accepting the application) /
day / jour
(cachet de l’organe qui reçoit la demande)
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande)


Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na stronie 6 /
Prior to completing the application please familiarise the instruction with the notes on page 6 /
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 6

Fotografia /
Wniosek wypełnia się w języku polskim /
Photo / Photo

The application should be filled in Polish language /
(4,5 cm x 3,5 cm)
La demande doit être remplie en langue polonaise



WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ*

POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA


APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEEMENT*


THE POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR A FOREIGNER /


DEMANDE DE DELIVERANCE* / D’ÉCHANGE*
UN DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS POUR UN ÉTRANGER

(*niepotrzebne skreślić / *delete as appropriate / *rayer le mention inutile)



do / to / à ................................................................................................................................


(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)
(name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)



A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEÉS DE L’ETRANGER

1. Nazwisko / Surname / Nom:



















































































2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /




















Noms précédents:




















3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille:









































4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms):



















































































5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:









































6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère:










































7. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance:




/


/


8. Płeć / Sex / Sexe:







rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day / jour







8. Miejsce urodzenia / Place of birth /




















Lieu de naissance:











9. Kraj urodzenia / Country / Pays de naissance









































10. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:









































11. Stan cywilny / Marital status / Etat civil:









































12. Rysopis / Description / Signalement:




















Wzrost / Height / Taille:



cm




































Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:









































Znaki szczególne / Special marks / Signes




















particuliers:






















13. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) /

















Contact phone Number (not required) /
Numéro de téléphone pour le contact (facultatif)


































29

















B. TOWARZYSZĄCE
CUDZOZIEMCOWI JEGO DZIECI LUB INNI MAŁOLETNI
ZNAJDUJĄCY SIĘ POD JEGO OPIEKĄ / CHILDREN ACCOMPANY A FOREIGNER OR
OTHER MINORS UNDER HIS/HER CARE / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES MINEURES
QUI ACCOMPAGNENT L’ETRANGER ET SE TROUVENT SOUS SA PROTECTION

Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and
Płeć / Sex /
Data / kraj, miejsce urodzenia / Date / country,
Stopień pokrewieństwa / Degree of

place of birth / Date / pays de naissance,
surname / Prénom (prénoms) et nom
Sexe
relationship / Degré de parenté
lieu de naissance




1.



2.



3.



4.



5.



6.



7.




C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD
2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING
OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULE POUR UN SÉJOUR FIXE OU UN SÉJOUR
TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:









































2. Gmina / Municipality / Commune:









































3. Miejscowość / City / Localité:









































4. Ulica / Street / Rue:









































5. Numer domu / House Number /







6. Numer mieszkania /







Numéro du bâtiment:







Apartment Number / Numéro






d’appartement:
7. Kod pocztowy / Postal code / Postal code


-




















D. UZASADNIENIE WNIOSKU / RATIONALE OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA
DEMANDE (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un X dans la case adéquate)



I. Proszę o wydanie polskiego dokumentu podroży /I request to issue Polish travel document for a foreigner / Je demande de me délivrer
un document de voyage polonais pour un étranger *

Przyczyny/Reasons/Motifs:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................
II. Proszę o wymianę polskiego dokumentu podróży – przyczyny / I request for the replacement of Polish travel document for a foreigner /

Je demande de me délivrer un document de voyage polonais pour un étranger


WYMIANA DOKUMENTU – PRZYCZYNY / REPLACEMENT OF A DOCUMENT – REASONS / CHANGEMENT DE DOCUMENT –
MOTIFS

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un X dans la case adéquate)

zmiana danych umieszczonych w dotychczasowym dokumencie/change uszkodzenie dokumentu / damage of the document / endommagement du
of data entered in the current document/ changement de données contenues dans
document
le curant document



zmiana wizerunku twarzy posiadacza dokumentu w stosunku do utrata dokumentu / loss of the document / perte du document

wizerunku twarzy umieszczonego w tym dokumencie w stopniu
utudniajacym lub uniemożliwiającym identyfikacje posiadacza
dokumentu/ change of appearance making difficult the determination of the
identity / changement dans l’apparence qui rend difficile l’identification de
l’individu

inne / other / autre
30













Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.


E. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Posiadam: / I possess: / Je suis:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adéquate):

zezwolenia na pobyt stały / the permanent residence permit / permis de résidence permanente

zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE / the residence permit for the long-term resident of the European Union / permis de séjour de
résident de longue durée des Communautés européenne

ochronę uzupełniającą / the subsidiary protection / protection subsidiaire

Zgodę na pobyt ze względów humanitarnych/ the permit for stay for humanitarian reasons / permis de séjour pour des raisons humanitaires




Wydane przez / Issued by / Délivrée par:






















(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’autorité)

Data wydania / Date




/


/



of issue / Date de délivrance:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
mois





Karta pobytu / Residency card / Carte de séjour:

Seria / Series /


Numer / Number /




















Série
Numéro:





















Data wydania / Date




/


/


Data upływu ważności /




/


/


of issue / Date de délivrance:
Expiry date / Date de
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
rok / year / année
miesiąc / month / dzień / day / jour
validité:
mois

mois






Organ wydający / Issuing authority /






















Autorité de délivrance:

























31

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą /
I declare that all data provided in the application is true /
Je déclare que toutes les données contenues dans la demande correspondent à la vérité

Oświadczam, że uzyskanie przeze mnie innego dokumentu podróży nie jest możliwe /
I declare that it is not possible for me to acquire another travel document /
Je déclare que l’obtention d’un autre document de voyage est pour moi impossible


Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of




/


/


the foreigner / Date et signature (prénom et nom) de l’étranger:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
jour




(podpis) / (signature) / (signature)





Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję /




/


/


Date, name, surname, function and signature of the person making the decision /
rok / year / année
miesiąc / month / mois
Date, prénom, nom, function et signature du fonctionnaire qui délivret la decision:





(podpis) / (signature) / (signature)




F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE
(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)












Numer systemowy osoby / System










number of the person / Numéro de la
personne dans le système:











Numer systemowy wniosku / System










number of the application / Numéro de la
demande dans le système:












1. Rodzaj decyzji / Type of the decision /





















Type de la décision:






















2. Liczba osób objętych decyzją / Number



of persons covered under the decision /


Nombre de personnes englobées par la
decision:

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję / Date, name,



/


/


surname, function and signature of the person making the decision / Date, prénom, nom, function et signature
rok / year / année
miesiąc / month / mois dzień / day /
du fonctionnaire qui délivret la decision:
jour





(podpis) / (signature) / (signature)

3. Wydano polski dokument podróży dla cudzoziemca / Polish travel document for a foreigner issued / Document de voyage polonais pour un étranger
précédente:




Seria / Series /


Numer / Number /




















Série
Numéro:





















Data wydania / Date




/


/


Data upływu ważności /




/


/


of issue / Date de délivrance:
Expiry date / Date de
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day /
validité:
mois

mois
jour






Organ wydający / Issuing





















authority / Autorité de délivrance:





















32




Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the




/


/


document / Date et signature de la personne qui reçoit le document:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day / jour
mois






(podpis) / (signature) / (signature)


Miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie dokumentu /
Place for the receipt of the fee for issuing a document /
Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance du document




G. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / SPÉCIMEN DE SIGNATURE




(podpis wnioskodawcy)
(signature of the applicant) /


(signature du demandeur)




















33