Rządowy projekt ustawy o ochronie żeglugi i portów morskich

Załącznik
do rozporządzenia
Ministra Infrastruktury
z dnia


WZÓR
ZGŁOSZENIE WST PNE

Dane dotycz ce statku i dane kontaktowe
Particulars of the ship and contact details
Numer IMO
Nazwa
statku

IMO numer
Name of ship
Port



macierzysty
Bandera
Port of registry
Flag State
Typ statku



Type of ship
Call Sign
Gross

Inmarsat call numbers (if

Tonnage
available)
Armator

Nazwisko CSO i


dane kontaktowe
Name of
CSO name &
Company
24 hour contact
details
Port przybycia Obiekt
portowy

Port of arrival
przybycia (jeśli jest
znany)
Port facility of arrival (if
known)
Informacje dotycz ce portu i obiektu portowego
Port and port facility information
Oczekiwana data i czas

przybycia statku
Expected date and time of
arrival of the ship in port (ETA)


Primary purpose of call

2

Informacje wymagane zgodnie z rozdziałem XI-2/9.2.1 Konwencji SOLAS
Information required by SOLAS regulation XI-2/9.2.1
Czy statek posiada
TA
ISSC
NIE – dlaczego?
Wydany przez
Data
ważny
K
(nazwa
wygaśnięcia
ISSC
NO - why not?
Międzynarodowy
YES
administracji
Expiry date


certyfikat ochrony
albo RSO)
(dd/mm/yyyy)

statku (ISSC)?
Issued by (name

Does the ship have a
of Administration
valid International Ship
or RSO)
Security Certificate
(ISSC)?

Czy statek posiada
TA
NIE
Poziom
Poziom
Poziom
Poziom
zatwierdzony plan
K
ochrony na
ochrony
ochrony 2
ochrony 3
NO
ochrony statku?
którym statek
1
Security
Security
YES

Does the ship have an
operuje.
Security
Level 2
Level 3
approved SSP on

Security Level
Level 1
board?
at which the
ship is currently
operating?
Położenie statku w

momencie dokonania
zgłoszenia
Location of ship at the time
this report is made
Lista ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych w porządku chronologicznym:
List the last ten calls at port facilities in chronological order (most recent call first):
Nr
Od
Do kiedy
Port
Kraj
UNLOCOD
Obiekt
Poziom
No.
kiedy
Date to
Port
Country
E
portowy
ochrony
Date
(dd/mm/yyy
UNLOCODE
Port facility
Security
from
y)
(if available)
Level
(dd/mm/y
yyy)
1
SL
=
2
SL
=
3
SL
=
4
SL
=
5
SL
=
6
SL
=
7
SL
=
8
SL
=
9
SL
=
10
SL
=

3

Czy na statku wprowadzane były dodatkowe środki ochrony poza tymi
TA
NIE
określonymi w planie ochrony statku?
K
NO
Did the ship take any special or additional security measures, beyond those in the
YES
approved SSP?


Jeśli TAK, proszę podać jakie.
If the answer is YES, indicate below the special or additional security measures taken
by the ship.
Nr (jw.)
Dodatkowe środki ochrony wprowadzone na statku.
No.
Special or additional security measures taken by the ship
(as
above)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lista działań statek/statek w porządku chronologicznym (od ostatniego), które były podjęte
podczas ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych wyszczególnionych powyżej. Jeśli jest ich
dużo proszę dodać na osobnej kartce.
List the ship-to-ship activities, in chronological order (most recent first), which have been carried out
during the period of the last ten calls at port facilities listed above. Expand table below or continue on
separate page if necessary – insert total number of ship-to-ship activities:
Czy procedury dotyczące ochrony wyszczególnione w planie ochrony statku
TA
NIE
zostały podjęte w trakcie działań statek/statek?
K
NO
Have the ship security procedures specified in the approved SSP been maintained
YES
during each of these ship-to-ship activities?


Jeśli, NIE proszę podać szczegóły środków ochrony podjętych w miejsce tych
określonych w planie ochrony statku w ostatniej kolumnie.
If NO, provide details of the security measures applied in lieu in the final column
below.
Nr
Od
Do kiedy
Lokalizacja
Działanie statek
rodki ochrony podjęte w
No.
kiedy
Date to
albo długość I – statek
miejsce określonych w
Date
(dd/mm/yyy
szerokość
Ship-to-ship
planie ochrony statku
from
y)
geograficzna
activity
Security measures applied in
(dd/mm/y
Location or
lieu
yyy)
Longitude and
Latitude
1
2
4

3
4
5
6
7




8
9
10
Ogólny opis ładunku na statku

General description of the cargo aboard
the ship
Czy statek przewozi towary niebezpieczne TA
NIE
Jeśli TAK, proszę zapewnić
zakwalifikowane do klasy 1, 2.1, 2.3, 3,
K
NO
załączenie manifestu towarów
4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 albo 8 Kodu IMDG?
YES

niebezpiecznych (albo odpowiedniego
Is the ship carrying any dangerous substances
wyciągu)
as cargo covered by any of Classes 1, 2.1, 2.3,
If YES, confirm Dangerous Goods
3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 or 8 of the IMDG Code?
Manifest (or relevant extract) is attached
Proszę zapewnić załączenie listy załogi
TA
Proszę zapewnić załączenie listy
TAK
statku
K
pasażerów.
YES
Confirm a copy of ship’s crew list is attached
YES
Confirm a copy of the ship’s

passenger list is attached

Inne informacje zwi zane z ochron statku
Other security related information
Czy są jakieś informacje
TAK
Proszę podać szczegóły:
NIE
związane z ochroną które
Provide details:
YES
NO
należałoby zgłosić?


Is there any security-related
matter you wish to report?
Agent statku w porcie przybycia
Agent of ship at intended port of arrival
Nazwisko
Dane kontaktowe (Nr tel.)
Name:
Contact details (Tel. no.):

5

Osoba, która wypełniała zgłoszenie
Identification of person providing the information
Tytuł lub stanowisko (niepotrzebne Nazwisko:
Podpis:
skreślić)
Name:
Signature:
Kapitan/SSO/CSO/Agent statku
(jw.)
Title or Position (delete as
appropriate):
Master / SSO / CSO / Ship’s agent (as
above)
Data/Czas/Miejsce wypełnienia

zgłoszenia
Date/Time/Place of completion of
report









6