Rządowy projekt ustawy o ratyfikacji Traktatu singapurskiego o prawie znaków towarowych i regulaminu do Traktatu singapurskiego o prawie znaków towarowych, przyjętych w Singapurze dnia 27 marca 2006 r.

WZORCOWY FORMULARZ MI DZYNARODOWY NR 10

OŚWIADCZENIE O LICENCJI

w odniesieniu do zgłoszenia i/lub rejestracji znaku

złożone w Urzędzie ………………………




WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO








Numer referencyjny uprawnionego/zgłaszającego
i/lub licencjobiorcy: ………………………………………

Numer referencyjny przedstawiciela
uprawnionego/zgłaszającego: ……………………………………….
Licencjobiorcy:1 ………………………………………





1. Oświadczenie
Uprawniony/zgłaszający i licencjobiorca niniejszym oświadczają, że wskazane
poniżej rejestracja i zgłoszenie są przedmiotem licencji.


2. Rejestracje i zgłoszenia, których oświadczenie dotyczy

Składane oświadczenie dotyczy następujących rejestracji i/lub zgłoszeń:

2.1 Numery rejestracji i numery zgłoszeń:
2.2  Jeżeli brak jest miejsca pod pkt. 2.1 należy zakreślić to pole i podać wymagane
informacje na dodatkowym arkuszu.


1 W rubryce tej może być podany numer referencyjny nadany składanemu wnioskowi przez uprawnionego/
zgłaszającego i/lub licencjobiorcę i/lub numer referencyjny nadany przez przedstawicieli.
3. Uprawniony/Zgłaszający

3.1 Jeżeli uprawniony/zgłaszający jest osobą fizyczną:

(a) nazwisko lub główne nazwisko:
(b)
imię (imiona) nadane lub przybrane:2
3.2 Jeżeli uprawniony/zgłaszający jest osobą prawną,
(a) pełną oficjalną nazwę (firmę) tej osoby:
(b) charakter prawny tej osoby prawnej:
(c) państwo i, kiedy ma to zastosowanie, jednostkę terytorialną w tym
państwie, zgodnie z prawem której ta osoba prawna została utworzona:

3.3 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu: Numer(y)
telefaksu:3 Adres
e-mail:

3.4  Należy zakreślić to pole, jeżeli jest kilku uprawnionych/zgłaszających; w
takim przypadku należy wymienić ich wszystkich na dodatkowym arkuszu i
podać, dla każdego z nich, dane, o których mowa w pkt. 3.1 lub 3.2 i 3.3.



4. Przedstawiciel uprawnionego/zgłaszającego

4.1 Imię i nazwisko (odpowiednio nazwa):
4.2 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu: Numer(y)
telefaksu:4 Adres
e-mail:

4.3 Numer rejestracyjny, jeżeli zarejestrowany w Urzędzie:


4.4 Numer nadany pełnomocnictwu:

2 Nazwiska i imiona, które mają być podane w pkt.(a) i (b) winny być nazwiskami i imionami wpisanymi do
rejestru w Urzędzie w odniesieniu do uprawnionego/zgłaszającego z rejestracji/zgłoszenia, których składany
wniosek dotyczy.
3 Nawet jeżeli Urząd decyduje się prosić o dostarczenie takich informacji, uprawniony/zgłaszający lub ich
przedstawiciel mogą ich nie dostarczyć. Jeżeli podają te informacje, powinny one zawierać numer kierunkowy
kraju i miejscowości.
4 Nawet jeżeli Urząd decyduje się prosić o dostarczenie takich informacji, uprawniony/zgłaszający lub ich
przedstawiciel mogą ich nie dostarczyć. Jeżeli podają te informacje, powinny one zawierać numer kierunkowy
kraju i miejscowości.

2

5. Licencjobiorca

5.1 Jeżeli licencjobiorca jest osobą fizyczną:

(a) nazwisko lub główne nazwisko:
(b)
imię (imiona) nadane lub przybrane:
5.2 Jeżeli licencjobiorca jest osobą prawną,
(a) pełną oficjalną nazwę (firmę) tej osoby:
(b) charakter prawny tej osoby prawnej:
(c) państwo i, kiedy ma to zastosowanie, jednostkę terytorialną w tym
państwie, zgodnie z prawem której ta osoba prawna została utworzona:

5.3 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu: Numer(y) telefaksu:5
Adres e-mail:


5.4 Narodowość licencjobiorcy:
5.5 Państwo zamieszkania licencjobiorcy:
5.6 Państwo, w którym licencjobiorca posiada rzeczywiste i działające
przedsiębiorstwo przemysłowe lub handlowe:

5.7  Należy zakreślić to pole, jeżeli jest kilku licencjobiorców; w takim przypadku
należy wymienić ich wszystkich na dodatkowym arkuszu i podać, dla każdego
z nich, dane, o których mowa w pkt. 5.1 do 5.6.


6. Przedstawiciel licencjobiorcy

6.1 Imię i nazwisko (odpowiednio nazwa):

6.2 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu: Numer(y)
telefaksu:6

Adres e-mail:

5 Nawet jeżeli Urząd decyduje się prosić o dostarczenie takich informacji, licencjobiorca lub jego przedstawiciel
mogą ich nie dostarczyć. Jeżeli podają te informacje, powinny one zawierać numer kierunkowy kraju i
miejscowości.
6 Nawet jeżeli Urząd decyduje się prosić o dostarczenie takich informacji, licencjobiorca lub jego przedstawiciel
mogą ich nie dostarczyć. Jeżeli podają te informacje, powinny one zawierać numer kierunkowy kraju i
miejscowości

3

6.3 Numer rejestracyjny, jeżeli został zarejestrowany w Urzędzie:

6.4 Numer nadany pełnomocnictwu:

7. Towary i/lub usługi, dla których licencja została udzielona
7.1  Licencja udzielona jest dla wszystkich towarów i/lub usług wymienionych
w rejestracji lub zgłoszeniu, o których mowa w pkt.2.

7.2  W pkt.2 wymieniona jest tylko jedna rejestracja i/lub jedno zgłoszenie i
licencja udzielona jest jedynie na niektóre towary i/lub usługi wymienione w
tej rejestracji lub w tym zgłoszeniu. Licencja obejmuje następujące towary i/lub
usługi:

7.3  W pkt.2 wymienionych jest kilka rejestracji i/lub zgłoszeń, i w odniesieniu
do przynajmniej jednej z nich licencja nie obejmuje wszystkich wymienionych
towarów i/lub usług. W takim przypadku należy wskazać na dodatkowym
arkuszu, osobno dla każdej rejestracji i/lub każdego zgłoszenia, czy licencja
obejmuje wszystkie towary i/lub usługi, czy tylko niektóre z nich.


8. Rodzaje licencji8

8.1  Licencja jest licencją wyłączną.
8.2  Licencja jest licencją pojedynczą.
8.3  Licencja jest licencją nie wyłączną.
8.4  Licencja dotyczy jedynie następującej części terytorium objętego
rejestracją:


9. Czas trwania licencji8
9.1  Licencja jest ograniczona w czasie i udzielona na okres:
od ........................ do ..............................
9.1.1  Licencja podlega automatycznemu przedłużeniu.
9.2  Licencja jest udzielona bezterminowo.

7 Nie należy zakreślać, jeżeli pełnomocnictwu nie został lub jeszcze nie został nadany numer lub jeżeli numer
nie jest znany licencjobiorcy lub przedstawicielowi.
8 Należy zakreślić właściwe pola.

4

10. Podpis lub piecz ć
10.1 Podpis lub pieczęć uprawnionego/zgłaszającego:
10.1.1 Imię i nazwisko uprawnionego/zgłaszającego lub, jeżeli
uprawniony/ zgłaszający jest osobą prawną, imię i nazwisko
(odpowiednio nazwę) osoby działającej w imieniu
uprawnionego/zgłaszającego:

10.1.2 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
10.1.3 Podpis lub pieczęć:
10.2 Podpis lub pieczęć licencjobiorcy:
10.2.1 Imię i nazwisko licencjobiorcy lub, jeżeli licencjobiorca jest osobą
prawną, imię i nazwisko (odpowiednio nazwę) osoby działającej w
imieniu licencjobiorcy:
10.2.2 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
10.2.3 Podpis lub pieczęć:

10.3 Podpis lub pieczęć przedstawiciela uprawnionego/zgłaszającego:
10.3.1 Imię i nazwisko osoby fizycznej, która składa podpis lub której
pieczęć jest przyłożona:
10.3.2 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
10.3.3 Podpis lub pieczęć:

10.4 Podpis lub pieczęć przedstawiciela licencjobiorcy:
10.4.1 Imię i nazwisko osoby fizycznej, która składa podpis lub której
pieczęć została przyłożona:
10.4.2 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
10.4.3 Podpis lub pieczęć:
___________________________________________________________________________
11. Dodatkowe arkusze
 Należy zakreślić to pole, jeżeli dołączone są dodatkowe arkusze i wskazać
ogólną liczbę takich arkuszy:

9 Jeżeli jest kilka osób, które składają podpis lub których pieczęci widnieją, wszystkie dane na podstawie
pkt 12.1 do 12.4 winny być podane na dodatkowym arkuszu.

14/04/BS

5