Rządowy projekt ustawy o ratyfikacji Traktatu singapurskiego o prawie znaków towarowych i regulaminu do Traktatu singapurskiego o prawie znaków towarowych, przyjętych w Singapurze dnia 27 marca 2006 r.

WZORCOWY FORMULARZ MI DZYNARODOWY NR 11

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE LICENCJI

w odniesieniu do zgłoszenia i/lub rejestracji znaku

złożone w Urzędzie ………………………




WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO








Numer referencyjny uprawnionego/zgłaszającego
i/lub licencjobiorcy: ………………………………………

Numer referencyjny przedstawiciela
uprawnionego/zgłaszającego: ……………………………………….
Licencjobiorcy:1 ………………………………………





1. Oświadczenie
Uprawniony/zgłaszający i licencjobiorca niniejszym oświadczają, że wskazane
poniżej rejestracja i zgłoszenie są przedmiotem zmiany licencji.


2. Rejestracje i zgłoszenia, których oświadczenie dotyczy

Składane oświadczenie dotyczy następujących rejestracji i/lub zgłoszeń:

2.1 Numery rejestracji i numery zgłoszeń:


1 W rubryce tej może być podany numer referencyjny nadany składanemu wnioskowi przez uprawnionego/
zgłaszającego i/lub licencjobiorcę i/lub numer referencyjny nadany przez przedstawicieli.
2.2  Jeżeli brak jest miejsca pod pkt. 2.1 należy zakreślić to pole i podać
wymagane informacje na dodatkowym arkuszu.


3. Uprawniony/Zgłaszający

3.1 Jeżeli uprawniony/zgłaszający jest osobą fizyczną:

(a) nazwisko lub główne nazwisko:
(b)
imię (imiona) nadane lub przybrane:2
3.2 Jeżeli uprawniony/zgłaszający jest osobą prawną,
(a) pełną oficjalną nazwę (firmę) tej osoby:
(b) charakter prawny tej osoby prawnej:
(c) państwo i, kiedy ma to zastosowanie, jednostkę terytorialną w tym
państwie, zgodnie z prawem której ta osoba prawna została utworzona:

3.3 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu: Numer(y)
telefaksu:3 Adres
e-mail:

3.4  Należy zakreślić to pole, jeżeli jest kilku uprawnionych/zgłaszających; w
takim przypadku należy wymienić ich wszystkich na dodatkowym arkuszu i
podać, dla każdego z nich, dane, o których mowa w pkt. 3.1 lub 3.2 i 3.3.



4. Przedstawiciel uprawnionego/zgłaszającego

4.1 Imię i nazwisko (odpowiednio nazwa):
4.2 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu: Numer(y)
telefaksu:4 Adres
e-mail:


2 Nazwiska i imiona, które mają być podane w pkt.(a) i (b) winny być nazwiskami i imionami wpisanymi do
rejestru w Urzędzie w odniesieniu do uprawnionego/zgłaszającego z rejestracji/zgłoszenia, których składany
wniosek dotyczy.
3 Nawet jeżeli Urząd decyduje się prosić o dostarczenie takich informacji, uprawniony/zgłaszający lub ich
przedstawiciel mogą ich nie dostarczyć. Jeżeli podają te informacje, powinny one zawierać numer kierunkowy
kraju i miejscowości.
4 Nawet jeżeli Urząd decyduje się prosić o dostarczenie takich informacji, uprawniony/zgłaszający lub ich
przedstawiciel mogą ich nie dostarczyć. Jeżeli podają te informacje, powinny one zawierać numer kierunkowy
kraju i miejscowości.

2
4.3 Numer rejestracyjny, jeżeli zarejestrowany w Urzędzie:

4.4 Numer nadany pełnomocnictwu:



5. Licencjobiorca

5.1 Jeżeli licencjobiorca jest osobą fizyczną:

(a) nazwisko lub główne nazwisko:
(b)
imię (imiona) nadane lub przybrane:
5.2 Jeżeli licencjobiorca jest osobą prawną,
(a) pełną oficjalną nazwę (firmę) tej osoby:
(b) charakter prawny tej osoby prawnej:
(c) państwo i, kiedy ma to zastosowanie, jednostkę terytorialną w tym
państwie, zgodnie z prawem której ta osoba prawna została utworzona:

5.3 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

Numer(y) telefonu: Numer(y) telefaksu:5
Adres e-mail:


5.4 Narodowość licencjobiorcy:
5.5 Państwo zamieszkania licencjobiorcy:
5.6 Państwo, w którym licencjobiorca posiada rzeczywiste i działające
przedsiębiorstwo przemysłowe lub handlowe:

5.7  Należy zakreślić to pole, jeżeli jest kilku licencjobiorców; w takim przypadku
należy wymienić ich wszystkich na dodatkowym arkuszu i podać, dla każdego z
nich, dane, o których mowa w pkt. 5.1 do 5.6.


6. Przedstawiciel licencjobiorcy

6.1 Imię i nazwisko (odpowiednio nazwa):

6.2 Adres (włącznie z kodem pocztowym i krajem):

5 Nawet jeżeli Urząd decyduje się prosić o dostarczenie takich informacji, licencjobiorca lub jego przedstawiciel
mogą ich nie dostarczyć. Jeżeli podają te informacje, powinny one zawierać numer kierunkowy kraju i
miejscowości.

3

Numer(y) telefonu: Numer(y)
telefaksu:6 Adres
e-mail:

6.3 Numer rejestracyjny, jeżeli zarejestrowany w Urzędzie:
6.4 Numer nadany pełnomocnictwu:

7. Towary i/lub usługi, dla których licencja została zmieniona

Charakter i zakres zmiany wskazany jest na odrębnym arkuszu.


8. Rodzaje licencji

8.1  Licencja jest licencją wyłączną.
8.2  Licencja jest licencją pojedynczą.
8.3  Licencja jest licencją nie wyłączną.
8.4  Licencja dotyczy jedynie następującej części terytorium objętego
rejestracją:


9. Czas trwania licencji8
9.1  Licencja jest ograniczona w czasie i udzielona na okres:
od ........................ do ..............................
9.1.1  Licencja podlega automatycznemu przedłużeniu.
9.2  Licencja jest udzielona bezterminowo.

10. Podpis lub piecz ć
10.1 Podpis lub pieczęć uprawnionego/zgłaszającego:

6 Nawet jeżeli Urząd decyduje się prosić o dostarczenie takich informacji, licencjobiorca lub jego przedstawiciel
mogą ich nie dostarczyć. Jeżeli podają te informacje, powinny one zawierać numer kierunkowy kraju i
miejscowości
7 Nie należy zakreślać, jeżeli pełnomocnictwu nie został lub jeszcze nie został nadany numer lub jeżeli numer
nie jest znany licencjobiorcy lub przedstawicielowi.
8 Należy zakreślić właściwe pole.
9 Jeżeli jest kilka osób, które składają podpis lub których pieczęci widnieją, wszystkie dane na podstawie
pkt.10.1 do 10.4 winny być podane na dodatkowym arkuszu.

4
10.1.1 Imię i nazwisko uprawnionego/zgłaszającego lub, jeżeli
uprawniony/ zgłaszający jest osobą prawną, imię i nazwisko osoby
działającej w imieniu uprawnionego/zgłaszającego:
10.1.2 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
10.1.3 Podpis lub pieczęć:

10.2 Podpis lub pieczęć licencjobiorcy:
10.2.1 Imię i nazwisko licencjobiorcy lub, jeżeli licencjobiorca jest osobą
prawną, imię nazwisko osoby (odpowiednio nazwa) działającej w imieniu
licencjobiorcy:
10.2.2 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
10.2.3 Podpis lub pieczęć:

10.3 Podpis lub pieczęć przedstawiciela uprawnionego/zgłaszającego:
10.3.1 Imię i nazwisko osoby fizycznej, która składa podpis lub której
pieczęć jest przyłożona :
10.3.2 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
10.3.3 Podpis lub pieczęć:
10.4 Podpis lub pieczęć przedstawiciela licencjobiorcy:
10.4.1 Imię i nazwisko osoby fizycznej, która składa podpis lub pieczęć jest
przyłożona:
10.4.2 Data złożenia podpisu lub przyłożenia pieczęci:
10.4.3 Podpis lub pieczęć:
___________________________________________________________________________

11. Dodatkowe arkusze
 Należy zakreślić to pole, jeżeli dołączone są dodatkowe arkusze i wskazać
ogólną liczbę takich arkuszy:

15/04/BS

5