Rządowy projekt ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

Zał cznik Nr 4



Wzór formularza
podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na kiłę, rzeż czkę, chlamydiozy i
inne nierzeż czkowe zakażenia układu moczopłciowego

Pieczątka zgłaszającego (zakładu opieki
Adresat:
zdrowotnej lub praktyki lekarskiej):
Formularz zgłoszenia
Państwowy Powiatowy Inspektor
zachorowania
Sanitarny *
(podejrzenia zachorowania)*
...............................................................................................
na chorobę
...............................................................................................
przenoszoną drogą płciową (1) w
..........................................................................................
Uwaga: (1) Dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na kiłę, rzeżączkę, chlamydiozy i inne
REGON zgłaszającego:
nierzeżączkowe zakażenia układu moczopłciowego. Zgłoszenie należy przesłać w ciągu 24 godzin od
momentu rozpoznania lub podjęcia podejrzenia do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego
właściwego dla miejsca rozpoznania choroby. (*) Niepotrzebne skreślić.

I. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. Kod ICD- 2.
Określenie słowne
3.
Data
(dd/mm/rr)

10
.



/
/
II. DANE CHOREGO

1. Nazwisko







2. Imię

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
4. Nr PESEL



/ /


5. Inny krajowy nr identyfikacyjny *


6. Płeć (M, K) 7.
Obywatelstwo



A d r e s z a m i e s z k a n i a ( c z a s o w e g o p o b y t u )

8. Kod
9. Miejscowość





–

10. Gmina





11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu





A d r e s z a m e l d o w a n i a n a s t a ł e m i e j s c e p o b y t u (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania /


czasowego pobytu)
14. Kod
15. Miejscowość





–

16. Gmina





17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr lokalu





* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców) wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.


III. DANE SZCZEGÓŁOWE

1. Leczony już na obecną
Tak Nie

h
b

Jeżeli tak, podać gdzie







13
2. Przebyte choroby weneryczne
Kod ICD-10



3. Objęto chorego leczeniem /
skierowano do


(niepotrzebne skreślić)


4. Wyczerpujące informacje o zgłoszonych kontaktach: W poszczególnych pozycjach podać: nazwisko, imię, wiek, stan cywilny, adres zamieszkania,


nr telefonu, charakter związku.
1.

2.

3.

4.




IV. DANE ZGŁASZAJ CEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Pieczątka imienna (z numerem PWZL) 2.
Telefon(y) kontaktowy(e):
3.
Podpis





14
Zał cznik Nr 5


Wzór formularza
podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na inne choroby zakaźne i
zakażenia, w tym rozpoznania grypy potwierdzonego laboratoryjnie

Pieczątka zgłaszającego (zakładu opieki
Adresat:
zdrowotnej lub praktyki lekarskiej):
Formularz zgłoszenia
zachorowania
Państwowy Powiatowy Inspektor
(podejrzenia zachorowania)*
Sanitarny *
na chorobę zakaźną
...............................................................................................
...............................................................................................
lub zgłoszenia zakażenia
w
(podejrzenia zakażenia) (1)
..........................................................................................
Uwaga: (1) Nie dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na gruźlicę, AIDS, kiłę, rzeżączkę, chlamydiozy
REGON zgłaszającego:
i inne nierzeżączkowe zakażenia układu moczopłciowego - zgłaszanych na innych formularzach. Zgłoszenie
należy przesłać w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub podjęcia podejrzenia do Państwowego
Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla miejsca rozpoznania choroby. (*) Niepotrzebne

k ślić
I. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. Kod ICD- 2.
Określenie słowne
3.
Data
(dd/mm/rr)

10

.



/
/
4. Podstawa rozpoznania / podejrzenia (zaznaczyć)

badania
inne (wpisać

mikrobiologiczno-

objawy kliniczne

jakie)


serologiczne
inne badania
przesłanki

laboratoryjne

epidemiologiczne (np.




zachorowanie z ogniska)


II. DANE CHOREGO

1. Nazwisko







2. Imię

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
4. Nr PESEL



/ /


5. Inny krajowy nr identyfikacyjny * 6.
Płeć (M, K) 7.
Obywatelstwo



A d r e s z a m i e s z k a n i a ( c z a s o w e g o p o b y t u )

8. Kod
9. Miejscowość





–

10. Gmina





11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu





A d r e s z a m e l d o w a n i a n a s t a ł e m i e j s c e p o b y t u (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania /


czasowego pobytu)
14. Kod
15. Miejscowość





–

16. Gmina





17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr lokalu





* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców) wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.

III. INNE INFORMACJE

1. Data zachorowania / wystąpienia
pierwszych objawów (dd/mm/rr)


/ /
15
2. Zatrucie pokarmowe środkiem
Tak Nie

h


Jeżeli tak, podać nazwę


chemiczną środka (czynnik
toksyczny) i nazwę handlową



3. Nazwa i adres zakładu pracy lub

nauki

(dla dzieci: żłobek przedszkole


4. Pozostaje w leczeniu
Tak Nie

b l t
j



5. Skierowano / przyjęto do szpitala Tak Nie


Jeżeli tak, podać nazwę szpitala

i adres / datę przyjęcia



IV. DANE ZGŁASZAJ CEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Pieczątka imienna (z numerem PWZL) 2.
Telefon(y) kontaktowy(e):
3.
Podpis





16
Zał cznik Nr 6


Wzór formularza
zgłoszenia podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej lub
zakażenia

Pieczątka zgłaszającego (zakładu opieki
Adresat:
zdrowotnej lub praktyki lekarskiej):
Państwowy Powiatowy Inspektor
Formularz zgłoszenia zgonu Sanitarny *
(podejrzenia zgonu)*
...............................................................................................
z powodu choroby zakaźnej (1) ...............................................................................................
w
..........................................................................................
Uwaga: (1) Dotyczy zgonów i podejrzeń zgonów z powodu wszystkich chorób i zakażeń, o których mowa w
REGON zgłaszającego:
Załączniku 1 do Rozporządzenia ............................... Zgłoszenie należy przesłać w ciągu 24 godzin od
momentu rozpoznania lub podjęcia podejrzenia do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego
właściwego dla miejsca rozpoznania choroby. (*) Niepotrzebne skreślić.

I. PRZYCZYNA ZGONU / PODEJRZENIE

1. Kod ICD- 2.
Określenie słowne

3. Data zgonu (dd/mm/rr)
10
.



/
/


II. DANE ZMARŁEGO

1. Nazwisko







2. Imię

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
4. Nr PESEL



/ /


5. Inny krajowy nr identyfikacyjny *


6. Płeć (M, K) 7.
Obywatelstwo



A d r e s z a m i e s z k a n i a ( c z a s o w e g o p o b y t u )

8. Kod
9. Miejscowość





–

10. Gmina





11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu





A d r e s z a m e l d o w a n i a n a s t a ł e m i e j s c e p o b y t u (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania /


czasowego pobytu)
14. Kod
15. Miejscowość





–

16. Gmina





17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr lokalu





* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców) wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.


17