Rządowy projekt ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi

54) zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zespół nabytego
niedoboru odporności (AIDS);
55) zespół hemolityczno-mocznicowy i inne postaci zakażenia enterokrwotocznymi
i werocytotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (EHEC);
56) zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS);
57) zimnica
(malaria).


8
Zał cznik Nr 2


Wzór formularza
podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na gruźlicę

Pieczątka zgłaszającego (zakładu opieki
Adresat:
zdrowotnej lub praktyki lekarskiej):
Formularz zgłoszenia
Państwowy Powiatowy Inspektor
zachorowania
Sanitarny *
(podejrzenia zachorowania)*
...............................................................................................
...............................................................................................
na gruźlicę (1)
w
..........................................................................................
REGON zgłaszającego:
Uwaga: (1) Zgłoszenie należy przesłać w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub podjęcia podejrzenia
do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla miejsca rozpoznania choroby. (*)
Niepotrzebne skreślić.


I. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. Kod ICD- 2.
Określenie słowne
3.
Data
(dd/mm/rr)

10
.



/
/


II. DANE CHOREGO

1. Nazwisko







2. Imię

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
4. Nr PESEL



/ /


5. Inny krajowy nr identyfikacyjny * 6.
Płeć (M, K) 7.
Obywatelstwo



A d r e s z a m i e s z k a n i a ( c z a s o w e g o p o b y t u )

8. Kod
9. Miejscowość





–

10. Gmina





11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu





A d r e s z a m e l d o w a n i a n a s t a ł e m i e j s c e p o b y t u (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania /


czasowego pobytu)
14. Kod
15. Miejscowość





–

16. Gmina





17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr lokalu





* Wypełnić w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców) wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości.


III. DANE UZUPEŁNIAJ CE

1. Data zarejestrowania
2. Nr rejestru



(dd/mm/rrrr)
(numer/kwartał/rok)

9


/ / / /

3. Status społeczny 4.
Wykształcenie

5. Stan cywilny



Uczeń / student
1

Podstawowe
1

onaty / zamężna 1



Robotnik / rolnik
2

Zasadnicze
2

Samotny
2



d

Pracownik
3

rednie 3





ł

Bezrobotny
4

Wyższe 4





Emeryt / rencista 5







Bezdomny
6







7. Poprzednie
6. Lokalizacja i stan bakteriologiczny choroby
8. Poprzednie leczenie przeciwpr
rozpoz-
ątkowe



nanie gruźlicy
a) płucna
nowe
BK(+

BK(-

(rok)

nie leczony



h
i
)
)

wznowa
BK(+)

BK(-







leczony



)
idł

b)
nowe
BK(+)

BK(-



leczony



ł

h
i
)
i
idł


wznowa
BK(+)

BK(-



brak danych



)



III. DANE UZUPEŁNIAJ CE (cd)

9. Szczepienia BCG

10. OT


wykonano

blizna

data





wykonano
rozmiar





brak

ostatniego


nie
nacieku (w



nie












11. Styczność z gruźlicą czynną BK+

12. Badania bakteriologiczne plwociny


aktualna
1



a)
dodatnia (BK+)
1

b) posiew dodatnia (BK+)
1


zakończona
2
kiedy






bakterioskopia ujemna (BK-)
2

/
ujemna (BK-)
2


nie stwierdzono 3




wykonano, brak
3



wykonano, brak
3



brak danych
4




nie wykonano
4



nie wykonano
4



13. Badania histopatologiczne


15. Metody wykrycia chorego na gruźlicę




14. Inne badania
wykonano
1
potwierdzono
1

bakteriologiczne (podać

z objawów chorobowych
1




nie potwierdzono 2

ze styczności z chorym
2



nie
2







w badaniach grup ryzyka (z wyłączeniem
3







w innych badaniach profilaktycznych (wstępne, 4
k








przy hospitalizacji
5







w badaniu sekcyjnym
6







w innych badaniach
7






IV. DANE ZGŁASZAJ CEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Pieczątka imienna (z numerem PWZL) 2.
Telefon(y) kontaktowy(e):

3. Podpis



10
Zał cznik Nr 3


Wzór formularza
podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na AIDS lub zakażenia HIV

Pieczątka zgłaszającego (zakładu opieki
Formularz zgłoszenia
Adresat:
zdrowotnej lub praktyki lekarskiej):
zachorowania
Państwowy Powiatowy Inspektor
(podejrzenia zachorowania)* na Sanitarny *
AIDS
...............................................................................................
...............................................................................................
lub zgłoszenia zakażenia
w
(podejrzenia zakażenia)* HIV (1) ..........................................................................................
REGON zgłaszającego:
Uwaga: (1) Zgłoszenie należy przesłać w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub podjęcia podejrzenia
do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla miejsca rozpoznania choroby. (*)
Niepotrzebne skreślić.


I. ROZPOZNANIE / PODEJRZENIE

1. Kod ICD- 2.
Określenie słowne
3.
Data
(dd/mm/rr)

10
.



/
/
II. DANE CHOREGO *

1. Nazwisko







2. Imię

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
4. Nr PESEL



/ /


5. Inny krajowy nr identyfikacyjny **


A.
6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo

Wi k***




A d r e s z a m i e s z k a n i a ( c z a s o w e g o p o b y t u )

8. Kod
9. Miejscowość





–

10. Gmina





11. Ulica

12. Nr domu

13. Nr lokalu





A d r e s z a m e l d o w a n i a n a s t a ł e m i e j s c e p o b y t u (wypełnić, jeżeli adres zameldowania jest inny niż adres zamieszkania /


czasowego pobytu)
14. Kod
15. Miejscowość





–

16. Gmina





17. Ulica

18. Nr domu

19. Nr lokalu





* Jeżeli pacjent zastrzeże niektóre dane osobowe, należy wpisać: zamiast nazwiska i/lub imienia - w poz. 1 i 2 odpowiednio inicjały lub hasło, zamiast daty
urodzenia - w poz. A wiek, zamiast adresu - w poz. 9, 15 województwo. Pacjent nie może zastrzec danych o płci i obywatelstwie. ** Wypełnić w przypadku
osób nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców) wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości. *** Nie wypełniać w przypadku
wpisania daty urodzenia.

11

IV. DANE ZGŁASZAJ CEGO LEKARZA / FELCZERA

1. Pieczątka imienna (z numerem PWZL) 2.
Telefon(y) kontaktowy(e):
3.
Podpis





12