Dz.U.01.121.1309
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 10 października 2001 r.
w sprawie określenia wzoru wniosku o ubezpieczenie w innej kasie chorych
oraz wzorów zawiadomienia o objęciu ubezpieczeniem.
(Dz. U. z dnia 18 października 2001 r.)
Na podstawie art. 16 ust. 15 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998
r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116,
z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49, poz. 483, Nr 63, poz. 700, Nr 70, poz.
777, Nr 72, poz. 802, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000
r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95, poz. 1041 i Nr 122, poz. 1311 i
1324 oraz z 2001 r. Nr 8, poz. 64, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961 i Nr 97,
poz. 1050) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) wzór wniosku o ubezpieczenie zdrowotne w innej kasie chorych, stanowiący
załącznik nr 1 do rozporządzenia,
2) wzór zawiadomienia wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został
skierowany wniosek, o objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym, stanowiący
załącznik nr 2 do rozporządzenia,
3) wzór zawiadomienia płatnika, który przekazał wniosek, o objęciu
ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy przez kasę chorych, do której został
skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,
4) wzór zawiadomienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo Kasy Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego o objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym wnioskodawcy
przez kasę chorych, do której został skierowany wniosek, stanowiący
załącznik nr 4 do rozporządzenia,
5) wzór zawiadomienia kasy chorych, której wnioskodawca był członkiem, o
objęciu go ubezpieczeniem zdrowotnym przez kasę chorych, do której został
skierowany wniosek, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR WNIOSKU O UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W INNEJ KASIE CHORYCH
Część A
wzór
Część B
wzór
wzór
wzór
wzór
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR ZAWIADOMIENIA WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ
SKIEROWANY WNIOSEK, O OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM
......................
(nazwa kasy chorych)
......................
(adres)
................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
................................
(adres zamieszkania)
W związku z wnioskiem złożonym w dniu ......... stwierdzam,
że z dniem ......... został(a) Pan(i) objęty(a) ubezpieczeniem
zdrowotnym w .................................................
(nazwa kasy chorych)
Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty
(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*: ..
....................................................
..........
(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli
został nadany)
...........................
(pieczęć i podpis
dyrektora kasy chorych)
albo osoby przez
niego upoważnionej)
..............., dnia ......... 200... r.
(miejscowość)
______
* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR ZAWIADOMIENIA PŁATNIKA, KTÓRY PRZEKAZAŁ WNIOSEK, O OBJĘCIU
UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ
SKIEROWANY WNIOSEK
......................
(nazwa kasy chorych)
......................
(adres)
.........................
(imię i nazwisko
(nazwa) płatnika)
.........................
(adres)
W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................
stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,
zamieszkały(a) w ..........., numer PESEL .................,
numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem
zdrowotnym w ...............................................
(nazwa kasy chorych)
.............................
(pieczęć i podpis dyrektora
kasy chorych albo osoby
przez niego upoważnionej)
.............., dnia ......... 200... r.
(miejscowość)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR ZAWIADOMIENIA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ALBO KASY ROLNICZEGO
UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO O OBJĘCIU UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM WNIOSKODAWCY
PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ SKIEROWANY WNIOSEK
........................
(nazwa kasy chorych)
........................
(adres)
..............................
(oddział Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych/Kasy Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego1))
..............................
(adres)
W związku z wnioskiem złożonym w dniu ..................
stwierdzam, że z dniem ......... Pan(i) ..................,
zamieszkały(a) w............, numer PESEL ................,
numer NIP ............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem
zdrowotnym w ..............................................
(nazwa kasy chorych)
Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty
(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)2):
....................................................
........
....................................................
........
(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli
został nadany)
.............................
(pieczęć i podpis dyrektora
kasy chorych albo osoby
przez niego upoważnionej)
..............., dnia ......... 200... r.
(miejscowość)
______
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR ZAWIADOMIENIA KASY CHORYCH, KTÓREJ WNIOSKODAWCA BYŁ CZŁONKIEM, O
OBJĘCIU GO UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM PRZEZ KASĘ CHORYCH, DO KTÓREJ ZOSTAŁ
SKIEROWANY WNIOSEK
........................
(nazwa kasy chorych)
........................
(adres)
............................
(nazwa kasy chorych)
............................
(adres)
W związku z wnioskiem złożonym w dniu ...................
stwierdzam, że z dniem .......... Pan(i) ..................,
zamieszkały(a) w .............., numer PESEL ..............,
numer NIP .............., został(a) objęty(a) ubezpieczeniem
zdrowotnym w ...............................................
(nazwa kasy chorych)
Jednocześnie ubezpieczeniem zdrowotnym został objęty
(zostali objęci) następujący członek (członkowie rodziny)*:
....................................................
........
....................................................
........
(imię i nazwisko, numer PESEL i numer NIP - jeżeli
został nadany)
W związku z powyższym, na podstawie art. 141c ustawy z
dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
(Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.), zwracam się o przekazanie
informacji dotyczących ubezpieczonego i członków jego rodziny
w zakresie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia
10 października 2001 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o
ubezpieczenie w innej kasie chorych oraz wzorów zawiadomienia o
objęciu ubezpieczeniem (Dz. U. Nr 121, poz. 1309), a także
innych danych niezbędnych do kontynuacji ubezpieczenia.
.............................
(pieczęć i podpis dyrektora
kasy chorych albo osoby
przez niego upoważnionej)
..............., dnia ......... 200... r.
(miejscowość)
______
* Wyszczególnić każdego członka rodziny odrębnie.
Użytkownik "MB" <1...@p...com> napisał w wiadomości
news:a6k63h$gt3$1@sunflower.man.poznan.pl...
> Najbardziej zalezaloby mi na zalacznikach do Dz.U.
> Na stronie http://www.abc.com.pl/serwis/du/2001/1309.htm znalazlem
> zalaczniki lecz po wydruku sa nie do przyjecia.
> Prosze o informacje, gdzie moge je znalezc badz o przeslanie mi ich na
priv
> (np. w formacie *.doc)
>
> bardzo dziekuje,
> mb
>
>