Poselski projekt ustawy o sieci szpitali

kwota przekazanych wierzytelności organom egzekucyjnym wyniosła 104 mln zł i
była niższa od kwoty przekazanej w III kw. 2005 r. o około 30 mln zł, tj. o 22,2 %.
Spadek wartości wierzytelności przekazywanych organom egzekucyjnym jest zwią-
zany z zawieszeniem postępowań egzekucyjnych w okresie od dnia wszczęcia po-
stępowania restrukturyzacyjnego do dnia wydania decyzji o umorzeniu lub
zakończeniu postępowania restrukturyzacyjnego. Zgodnie z ustawą o pomocy pu-
blicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, zawieszeniu nie
podlegają wszczęte postępowania egzekucyjne prowadzone w celu zaspokojenia
indywidualnych roszczeń pracowników wynikających z art. 4a ustawy z dnia
16 grudnia 1994 r. o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych
wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw.
Analiza problemu zadłużenia wskazuje, że część szpitali niezbędnych do prawidło-
wego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, zarówno na szczeblu regionalnym
jak i ogólnokrajowym (ok. 50 jednostek, przyjmując jako kryterium wartość zadłużenia
przewyższającą 30% rocznych przychodów jednostek) znajduje się w sytuacji finan-
sowej, która uniemożliwia zastosowanie skutecznej restrukturyzacji finansowej. W
przypadku tych szpitali niemożność osiągnięcia równowagi finansowej powoduje
bardzo wysoki poziom zadłużenia. Z uwagi na zadania, które te szpitale realizują w
zakresie zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, prowadzenia badań
naukowych oraz kształcenia kadry medycznej, ich funkcjonowanie w systemie ochro-
ny zdrowia jest niezbędne.
Z powyższych względów koniecznym jest podjęcie długofalowych działań (przede
wszystkim opracowania kompleksowego programu restrukturyzacji publicznych za-
kładów opieki zdrowotnej), które są potrzebne dla uniknięcia ponownego pojawienia
się problemu zadłużenia szpitali w przyszłości.
Problem zadłużenia szpitali nabiera dodatkowego zaznaczenia, kiedy dokonamy jego
analizy z perspektywy jednostek samorządu terytorialnego. Skala zadłużenia ZOZ-
ów nadzorowanych przez jednostki samorządu terytorialnego znacząco przekracza
możliwości finansowe tych jednostek i łącznie z zadłużeniem pozostałych samodziel-
nych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, szczególnie nadzorowanych przez
akademie medyczne, stanowi poważny problem. Realizacja ustawy z dnia 15 kwiet-
nia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdro-
6
wotnej umożliwiła jedynie okresową poprawę sytuacji finansowej szpitali, natomiast
nie spowodowała trwałego rozwiązania problemu zadłużenia.
Problem rosnącego zadłużenia spzozów przekłada się na wzrost skumulowanych
zobowiązań jednostek samorządu terytorialnego, a tym samym również wzrost relacji
tych zobowiązań do dochodów tych jednostek i w konsekwencji powoduje bądź grozi
przekroczeniem 60% limitu zadłużenia. Utrzymujący się poziom zadłużenia grozi na-
rastaniem jego wielkości z tytułu naliczanych odsetek, jednocześnie spłata skumulo-
wanych zobowiązań wymagalnych przekracza możliwości finansowe jednostek
samorządu terytorialnego i tworzy sytuacje niedopuszczalne przepisami prawa. Zna-
czącą część tych zobowiązań stanowią nie zobowiązania instytucji kultury, funduszy
celowych i innych jednostek posiadających osobowość prawną nadzorowanych przez
jednostki samorządu terytorialnego a zobowiązania spzozów. W zobowiązaniach
podmiotów nadzorowanych przez jednostki samorządu terytorialnego udział zobo-
wiązań spzoz pozostaje niezmienny w całym okresie 2003-2005 najwyższy, a w zo-
bowiązaniach wymagalnych osiąga blisko 100%. Z tego względu problem rosnącego
zadłużenia sektora publicznego ochrony zdrowia wykracza poza kompetencje Mini-
stra Zdrowia, stanowi problem ogólnopaństwowy, którego rozwiązanie wymaga za-
angażowania ze strony Rządu i Parlamentu RP.

Diagnoza istniejących problemów zadłużenia
Analiza problemu rosnącego zadłużenia sektora publicznego, w tym ocena struktury i
źródeł zadłużenia, pozwala wnioskować o przyczynach utraty płynności finansowej
przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej.
Zasadnicze ograniczenie możliwości poprawy sytuacji ekonomicznej w sektorze sta-
nowi poziom finansowania opieki zdrowotnej, który mierzony udziałem wydatków pu-
blicznych w PKB utrzymuje się na niezmiennym poziomie około 4%, w ostatnich
latach wykazując tendencję malejącą, w przypadku kiedy średnia liczona dla państw
UE wynosi 8,8% (całkowite wydatki na ochronę zdrowia w ujęciu realnym). Udział
całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną w PKB w Polsce w 2003 r. wg danych
OECD wyniósł 6,5%. redni udział wydatków publicznych w PKB wyliczony dla
państw OECD w 2003 roku wyniósł 6,4%, dla Polski wskaźnik ten został oszacowany
na poziomie 4,5% ( ródło: Health at Glance, OECD Indicators 2005). Stale rosnące
7
koszty przy niezmiennym poziomie środków finansowych dostępnych w ramach sys-
temu powszechnego zabezpieczenia zdrowotnego skutkują pogarszaniem się sytu-
acji finansowej zakładów i
trudnościami w utrzymaniu bieżącej płynności.
Zauważalny jest proces dekapitalizacji części infrastruktury szpitalnej. Dynamicznie
rosnące koszty i zmniejszające się przychody skutkują pogarszaniem wyniku finan-
sowego części zakładów, w przypadku pozostałych trudnością z wypracowaniem
zysku i zachowaniem stabilnej kondycji finansowej.
Jednocześnie polityka płatnika – aktualnie przyjęta formuła kontraktowania,
w szczególności stosowane zasady wyceny świadczeń zdrowotnych, nie jest na tyle
skoordynowana by sprzyjać zmianie negatywnych tendencji, wręcz powoduje ich po-
głębianie się. Znaczenie Narodowego Funduszu Zdrowia sprowadza się do pełnienia
jedynie funkcji agencji refundacyjnej, a nie jednostki, która z racji zarządzania środ-
kami publicznymi przeznaczonymi na ochronę zdrowia jako jedyny podmiot posiada
narzędzia by skutecznie kształtować strategiczny rozwój systemu. Większość z kon-
traktowanych przez NFZ procedur medycznych wymaga ponownego oszacowania,
wyceny stosownej do faktycznie ponoszonych przez zakłady kosztów. Problem ten
stanowi obecnie przedmiot pracy Agencji Oceny Technologii Medycznych. Agencja
pracuje nad opracowaniem „koszyka świadczeń gwarantowanych”, w kolejnym etapie
zostanie dokonana wycena świadczeń wskazanych do koszyka.
Nie istnieją żadne efektywne mechanizmy zarządzania popytem na leczenie szpital-
ne – lekarze rodzinni i specjaliści w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej nie mają mo-
tywacji, aby zapobiegać niepotrzebnym hospitalizacjom, co wynika z kapitacyjnej
metody rozliczania świadczeń zdrowotnych na poziomie podstawowej opieki zdro-
wotnej. Szpitale natomiast mają skłonność do przyjmowania pacjentów niż zarządza-
nia ich leczeniem poza szpitalem.
Rozwiązania dotyczące nadzoru właścicielskiego i odpowiedzialności w szpitalach są
nieprzejrzyste i mało funkcjonalne:
8
– dyrektorzy (kierownicy) nie mają faktycznej odpowiedzialności wobec podmiotów
tworzących,
– podmioty
tworzące publiczne zakłady przeważnie uchylają się od odpowiedzial-
ności za zobowiązania szpitali,
– dopuszczono do niekontrolowanego wzrostu zadłużenia w sektorze publicznym.
Dotychczasowy brak koordynacji nad działaniami inwestycyjnymi w systemie ochrony
zdrowa sprawił, że obecnie w wielu regionach mamy do czynienia z mało racjonal-
nym rozmieszczeniem zasobów i niedostosowaniem infrastruktury (w tym ilości i
struktury łóżek krótkoterminowych) – niedoborami w jednych specjalnościach me-
dycznych przy nadmiarach w innych, do faktycznych potrzeb zdrowotnych ludności.
Fakt ten powoduje obawy o przygotowanie systemu do sprostania wyzwaniom wyni-
kających z procesów demograficznych i sytuacji epidemiologicznej.
Ograniczenia projektu
Podstawowym czynnikiem utrudniającym podjęcie działań porządkujących zasoby
opieki stacjonarnej jest skomplikowana struktura własnościowa szpitali. Ilość i wie-
lość podmiotów tworzących zakłady opieki zdrowotnej (szpitale), którymi są w szcze-
gólności:
– Minister Zdrowia,
– Minister Obrony Narodowej,
– Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji,
– jednostki samorządu terytorialnego,
– publiczne uczelnie medyczne lub publiczne uczelnie prowadzące działalność dy-
daktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych,
– kościół lub związek wyznaniowy,
– fundacja,
– związek zawodowy,
– samorząd zawodowy lub stowarzyszenie,
– inne krajowe albo zagraniczne osoby prawne lub osoby fizyczne
powoduje:
9
– rozproszenie odpowiedzialności za organizację i poziom dostępności do lecznic-
twa zamkniętego,
– nieskoordynowanie działań inwestycyjnych w regionach,
a zatem trudności w optymalizacji rozmieszczenia zasobów na tym poziomie opieki
skutkujące brakami w jednych specjalnościach przy jednocześnie obserwowanym
nadmiarze w innych.
W strukturze tej największy udział przypada jednostkom samorządu terytorialnego,
do których należy większość szpitali, bo około 70% (wg stanu na dzień 31 grudnia
2005 r. – MZ-29).
Tabela: Szpitale według podmiotów tworzących
SZPITALE PUBLICZNE 608
3
611
2. tylko miejsca
1. łóżka stacjonarne



dzienne
Podmiot tworzący:

Podmiot tworzący:


samorząd gminy (mia-
samorząd gminy
66
1

sta)
(miasta)
samorząd
samorząd powiatu
284
1

województwa
samorząd województwa 200 inne
1

inne
58

SZPITALE NIEPUBLICZNE
170
RAZEM
781
Źródło: CSIOZ (stan na dzień 31 grudnia 2005 r.)
Tabela Liczba szpitali wg liczby łóżek i formy prawnej prowadzonej działalności (pu-
bliczne i niepubliczne)

Publiczne

Liczba szpitali
Liczba łóżek
w tym
Niepubliczne
łącznie

samorzą-

dowe


A
B
C
A + C
< 50

26
25
90 116
50 - 150

176
165
32 208
151 - 250

131
122
13 144
251 - 500

185
167
4 189
> 500

90
71
0 90
Szpitale posiada-
jące tylko miejsca
3
2
31
34
dzienne
10