Rządowy projekt ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

III. POTWIERDZENIE WYDANIA
 
 
 

________________________________                  ____________________________     ________________________________ 
ĄCA
Pieczątka świadczeniodawcy Numer umowy Pieczątka podwykonawcy
 
_____________________________________________________ 
Data przyjęcia do realizacji

Liczba sztuk ____________Dane dotyczące (producent, model, nazwa handlowa) _____ 
 
_______________________________________________________________________________________________________ 

Całkowita kwota refundacji NFZ _________________
 
Całkowita kwota zapłacona przez świadczeniobiorcę _______________________________________
POTWIERDZAM WYDANIE ZGODNIE ZE ZLECENIEM PRAWIDŁOWO WYKONANEGO
 
 
_________________________________________________ 
Data, pieczątka imienna i podpis osoby realizującej świadczenie
ŚWIADCZENIE ORAZ OSOBA ODBIERAJ

IV. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU – WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA
ĄCA
POTWIERDZAM ODBIÓR PRAWIDŁOWO WYKONANEGO WYROBU)


__________________________
(nazwa handlowa, producent, model)
 
 
 
_______________________________________________________     
ŁNIA OSOBA REALIZUJ
Imię i nazwisko osoby odbierającej (wypełnić drukowanymi literami)
 
___________________________________________________________________ 
WYPE
Data odbioru, czytelny podpis osoby odbierającej imieniem i nazwiskiem, PESEL osoby odbierającej**
**Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów dowodowych, związanych z odbiorem wyrobu
medycznego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926, z późn. zm.).
 


Część B
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
Numer ewidencyjny zlecenia



ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE (WYDAWANE
COMIESIĘCZNIE)
 




pieczęć świadczeniodawcy ubezpieczenia zdrowotnego, adres, telefon; kod, nazwa komórki organizacyjnej; numer identyfikacyjny
świadczeniodawcy
5 z 13

I.DANE ŚWIADCZENIOBIORCY PESEL











 
________________________________________________________________________________________ 
W przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, a
w przypadku noworodka – data urodzenia.
 
___________________________________________________________________________________________________________ 
ZDROWOTNEGO
Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej/dodatkowe uprawnienia
 

Nazwisko
________________________________________________________________________________________________


Imię (Imiona)
____________________________________________________________________________


Adres zamieszkania
Kod pocztowy: _______________Miejscowość : __________________________________________ 
 
Ulica __________________________________________ nr domu______________ m._____________ 
 
 
 
 
WYRÓB MEDYCZNY (pozycja z rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu wyrobów medycznych)

 
DROWOTNEGO LUB FELCZER UBEZPIECZENIA
Z
Liczba sztuk __________Nazwa ___________________________________________
 
 
Dodatkowe informacje istotne przy doborze:
 
ZPIECZENIA
 
_______________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Rodzaj schorzenia– według klasyfikacji ICD-10

Zaopatrzenie:
(należy zakreślić kółkiem miesiąc, jakiego dotyczy zaopatrzenie)

styczeń, luty, marzec, kwiecień, maj, czerwiec, lipiec, sierpień, wrzesień, październik, listopad, grudzień
 
 
ŁNIA UPRAWNIONY LEKARZ UBE
 
 
 
 
WYPE
Data wystawienia zlecenia Pieczątka i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia

6 z 13


II. POTWIERDZENIE PRAWA DO PEŁNEJ LUB CZĘŚCIOWEJ REFUNDACJI WYROBU
ĄCA
 
Kod tytułu uprawnienia ________________________________________ 
 
Kod tytułu uprawnienia dodatkowego ____________________________ 
REALIZUJ

Nazwa Oddziału Funduszu _________________________________________Nr Oddziału Funduszu:____________ 
 
KOD (SP)
 
 
 
 
 
 
. 
 
BO OSOBA

Limit cenowy ________________________________ Refundacja NFZ w % _________________________________
FZ AL

ŚWIADCZENIA Przyczyna odmowy potwierdzenia prawa do refundacji__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ 
 
Data potwierdzenia zlecenia _____________________ Data ważności zlecenia ________________________________ 
 
_____________________________________________ 
Pieczątka i podpis pracownika NFZ lub
ŁNIA PRACOWNIK N
pieczątka i podpis osoby realizującej świadczenie 
WYPE
7 z 13

III. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO
 
 

________________________________                  ____________________________     ________________________________ 
 Pieczątka świadczeniodawcy  Numer umowy Pieczątka podwykonawcy  
ĄCA
 
Liczba sztuk _____________Dane dotyczące (producent, nazwa handlowa)____________________
 
______________________________________________________________________________________________________ 
 
Całkowita kwota refundacji NFZ *_________________
 
 
Całkowita kwota zapłacona przez świadczeniobiorcę* _______________________________________ 

POTWIERDZAM WYDANIE ZGODNIE ZE ZLECENIEM
 
 
_________________________________________________ 
Data, pieczątka imienna i podpis osoby realizującej świadczenie
 
 
IV. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO - WYPEŁNIA OSOBA
ŚWIADCZENIE ORAZ OSOBA ODBIERAJ
ODBIERAJĄCA
ĄCA
POTWIERDZAM ODBIÓR WYROBU MEDYCZNEGO

________________________________________________________
Imię i nazwisko osoby odbierającej (wypełnić drukowanymi literami)
 
 
___________________________________________________________________________________  
Data odbioru, czytelny podpis osoby odbierającej imieniem i nazwiskiem, PESEL osoby odbierającej ** 

ŁNIA OSOBA REALIZUJ
** Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów dowodowych, związanych z odbiorem wyrobu
medycznego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926, z późn. zm.).
WYPE

















8 z 13

Załącznik nr 2
Zlecenie na wykonanie naprawy wyrobu medycznego __________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ĄCY
UJ
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ŁNIA WNIOSK
nazwa wyrobu medycznego wraz z opisem uszkodzenia

WYPE
___________________________________________
data i podpis osoby wnioskującej

Nr ewidencyjny zlecenia ……………………………….…………………………………………………………
Imię i nazwisko Świadczeniobiorcy
___________________________________________________________________________________
PESEL ______________________________________________
Naprawa wyrobu
medycznego______________________________________________________________________________
nazwa wyrobu medycznego
____________________________________________________________________________________
Data potwierdzenia_______________________________________
ŁNIA PRACOWNIK NFZ
Powyższy wyrób medyczny był naprawiany TAK/NIE
(właściwe zakreślić)
WYPE
Kwota wykorzystanego limitu na naprawę ______________________
Limit cenowy naprawy ____________________________________
Zlecenie ważne do ________________________________________
_______________________________________
Data, podpis i pieczątka OW NFZ
9 z 13