Rządowy projekt ustawy o dowodach osobistych

ZAŁĄCZNIK NR 3
10. MIEJSCE URODZENIA

Pole alfanumeryczne, min. 90 znaków
Pole numeryczne w formacie dd-mm-rrrr
Pole alfanumeryczne 120 znaków



data
Pole alfanumeryczne 56 znaków
11. DATA URODZENIA
Oznaczenie organu, do którego składany jest wniosek

Pole numeryczne w formacie dd-mm-rrrr
miejscowość


12. PŁEĆ
WNIOSEK O WYDANIE DOWODU OSOBISTEGO
Pole wyboru K kobieta, M - mężczyzna
SKŁADANY W DRODZE ELEKTRONICZNEJ

13. OBYWATELSTWO*
1. NUMER PESEL
Pole znakowe , znaki w przedziale 0-9; 11

POLSKIE
x
znaków

INNE
x
2. POWÓD UBIEGANIA SIĘ O WYDANIE DOWODU OSOBISTEGO*
JAKIE
Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków

upływ terminu ważności dowodu osobistego
x
zmiana danych zawartych
x

zmiana wizerunku osoby
x
Art… (na żądanie)
x
14A. ADRES DO KONTAKTÓW Z URZĘDEM
utrata dowodu osobistego
x
uszkodzenie dowodu osobistego
x
Pole alfanumeryczne, min. 90 znaków
przekazanie przez osobę trzecią, znalezionego
x
Art. … (odmowa wydania DO niezgodnego
x
dowodu osobistego
z prawem lub ze stanem faktycznym)
Art… (odm. Wyd. spersonalizowanego DO)
x
inne
x


3. NAZWISKO
14B. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ**
Pole alfanumeryczne, min. 90 znaków
Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków

14C. NUMER TELEFONU **
Pole numeryczne w formacie numeru telefonu (9 znaków)
poprzedzonego znakiem + oraz numerem kierunkowym kraju

4 PIERWSZE IMIĘ


Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków
Zgodnie z art. 233 § 6 w zw. z § 1 ustawy z dnia z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn.

zm.), kto, składając oświadczenie podaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
5. DRUGIE IMIĘ

Pouczony o odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub oświadczenie nieprawdy w niniejszym formularzu,
Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków
stwierdzam wiarygodność powyższych danych.

6. NAZWISKO RODOWE

Pole alfanumeryczne, min. 90 znaków


POUCZENIE
*w przypadku zaznaczenia „inne” należy podać jakie
** wypełnienie pola nie jest obowiązkowe

7. IMIĘ OJCA

Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków
Do niniejszego formularza należy dołączyć plik w formacie .jpg lub .pdf zawierający fotografię osoby

ubiegającej się o wydanie dowodu osobistego o rozdzielczości min. 300 dpi, tj. min. 530 pikseli w pionie
8. IMIĘ MATKI
na 415 pikseli w poziomie.
Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków
Komplet dokumentów należy opatrzyć podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą

9 NAZWISKO RODOWE MATKI
certyfikatu kwalifikowanego lub certyfikatu podpisu osobistego lub uwierzytelnić profilem zaufanym
Pole alfanumeryczne, min. 90 znaków
ePUAP

X –pole wyboru

11
ZAŁ CZNIK NR 4

Awers

Rzeczpospolita
DOWÓD

OSOBISTY

Polska REPUBLIC OF POLAND IDENTITY CARD

NAZWISKO / SURNAME


fotografia
IMIONA / GIVEN NAMES


OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP
PŁEĆ / SEX

POLSKIE / POLISH
DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH PESEL


NUMER DOWODU / CARD NUMBER

DATA WAŻNO CI / DATE OF EXPIRY


Rewers.


MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH
DATA WYDANIA / DATE OF ISSUE


NAZWISKO RODOWE / FAMILY NAME

IMIONA RODZICÓW / PARENTS’ GIVEN NAMES


ORGAN WYDAJ CY / ISSUING AUTORITY





12
ZAŁĄCZNIK NR 5

Pole numeryczne w formacie dd-mm-rrrr
Pole alfanumeryczne 120 znaków
Oznaczenie organu doręczającego dowód osobisty

Data odbioru dowodu osobistego
FORMULARZ POTWIERDZENIA ODBIORU DOWODU OSOBISTEGO
1. NUMER PESEL OSOBY, KTÓREJ WYDANO DOWÓD OSOBISTY

Pole znakowe , znaki w przedziale 0-9; 11 znaków

2. NUMER WNIOSKU O WYDANIE DOWODU OSOBISTEGO
Pole alfanumeryczne zgodne z formatem numeru


wniosku

3.SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO
Pole alfanumeryczne zgodne z formatem serii i numeru


dowodu osobistego

4 NAZWISKO OSOBY, KTÓREJ WYDANO DOWÓD OSOBISTY
Pole alfanumeryczne, min. 90 znaków

5 PIERWSZE IMIĘ OSOBY, KTÓREJ WYDANO DOWÓD OSOBISTY
Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków

6. DRUGIE IMIĘ OSOBY, KTÓREJ WYDANO DOWÓD OSOBISTY
Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków

7. NAZWISKO WNIOSKODAWCY
Pole alfanumeryczne, min. 90 znaków

8. PIERWSZE IMIĘ WNIOSKODAWCY
Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków

9. DRUGIE IMIĘ WNIOSKODAWCY
Pole alfanumeryczne, min. 30 znaków


Własnoręczny czytelny podpis osoby, której wydano dowód

Własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy
osobisty

POUCZENIE

NINIEJSZY FORMULARZ STANOWI WYDRUK Z SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO
Proszę sprawdzić poprawność wprowadzonych danych a następnie podpisać niniejszy formularz

13
ZAŁĄCZNIK NR 6



Miejscowość, data
Pieczęć kancelaryjna organu
Oznaczenie organu, do którego składane jest zawiadomienie

ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA DOWODU OSOBISTEGO
1. RODZAJ ZGŁOSZENIA*

utrata dowodu osobistego


uszkodzenie dowodu osobistego


2. NAZWISKO



















































































































3 PIERWSZE IMIĘ







































4. DRUGIE IMIĘ







































5. NAZWISKO RODOWE



















































































































7. IMIĘ OJCA







































8. IMIĘ MATKI







































9 NAZWISKO RODOWE MATKI


















































































































10. MIEJSCE URODZENIA













































































11. DATA URODZENIA


-







Wnioskuję o wydanie zaświadczenia**
Zaświadczenie w postaci elektronicznej*



Zaświadczenie w postaci papierowej*



Własnoręczny czytelny podpis wnioskodawcy


POUCZENIE

Formularz należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym,
drukowanymi literami, z zachowaniem zasady : 1 kratka – 1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać.
* właściwe zaznaczyć znakiem X
** wypełnić w przypadku dokonywania zgłoszenia w konsulacie


14
ZAŁĄCZNIK NR 7
Miejscowość, data

Oznaczenie organu wydającego zaświadczenie


ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU DOWODU OSOBISTEGO


Na podstawie art. XX ustawy z dnia DD.MM.RRRR r. o dowodach osobistych (Dz. U. Nr NN, poz. PPP ) zaświadcza
się, że

Pan/Pani

urodzony/a dn. w

imię ojca imię matki

nazwisko rodowe matki

zgłosił/a w dniu ……………………. utratę/ uszkodzenie* dowodu osobistego



Imię i nazwisko oraz seria i numer dokumentu tożsamości osoby zgłaszającej utratę dowodu osobistego małoletniego

……………………………….
(pieczęć okrągła organu )



..………………………………..
(podpis i pieczęć urzędnika)


Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wydania nowego dowodu osobistego, nie dłużej jednak niż 2 miesiące od daty
jego wydania.

* niepotrzebne skreślić



15