Cóż może to Ci się przyda.

Miejscowość 01.02.0123
Imię i Nazwisko
ul. Nazwa
12-345 Miejscowość

Do Zarządu Dróg Miejskich
w Miejscowość
ul. Nazwa


WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA


Wnoszę o wypłatę stosownego odszkodowania z tytułu wynikłej
szkody w pojeździe marki ____________ nr rejestracyjny
___________, powstałej za sprawą fatalnego stanu jezdni, co przejawia się w
znacznych ubytkach materiału w nawierzchni drogi. (
ul. Nazwa na wysokości budynku nr 123, na łuku drogi poruszając się w kierunku
osiedla Nazwa )
Zdarzenie miało miejsce w dniu __________ ok.. godziny _______. W
związku z zaistniałą sytuacją została niezwłocznie powiadomiona Policja, czego
skutkiem było sporządzenie protokołu ze zdarzenia oraz nadanie sprawie dalszego
biegu.
Wnioskuję o zwrot kosztów usunięcia wszystkich wynikłych, w
związku z zaistniałym stanem faktycznym, szkód. (m.in.
_____________________________).
Taka forma ugodowego załatwienia sprawy jest dla mnie w pełni
satysfakcjonującą. Proszę równocześnie o zabezpieczenie opisanego odcinka drogi
oraz jego stosowne oznakowanie.

Z poważaniem.




****************************************************
***************
0-505 863 673 czekam Dominik Spalek i...@h...pl www.forum.wirma.pl
****************************************************
***************



--
Wysłano z serwisu OnetNiusy: http://niusy.onet.pl