Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

......................................... .....................................................................................................
(miejscowo ć, data)

(podpis osoby ubiegającej się składającej o wiadczenie)


Pouczenie
wiadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:
1) matce albo ojcu,
2) opiekunowi faktycznemu dziecka,
3) osobie
będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca
2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
- jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki
nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawno ci łącznie ze wskazaniami:
konieczno ci stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną
możliwo cią samodzielniej egzystencji oraz konieczno ci stałego współudziału na co dzień opiekuna
dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, albo dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o
znacznym stopniu niepełnosprawno ci.
wiadczenie pielęgnacyjne przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie
się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na
zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okoliczno cią, o której mowa w art. 53
ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264,
poz.1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej
statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej
- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują
wiadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).
wiadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:
1) osoba
sprawująca opiekę:
a)
ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu mierci
małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego
wiadczenia emerytalno–rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego,
51

nauczycielskiego wiadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego
lub wiadczenia przedemerytalnego,
b)
ma ustalone prawo do wiadczenia pielęgnacyjnego na inne dziecko w
rodzinie lub poza rodziną,
c)
ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, o którym mowa w
art. 16a na tę lub na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
2) dziecko
wymagające opieki:
a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawno ci,
b) zostało umieszczone w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej
spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w związku
z konieczno cią kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce
zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym o rodku szkolno-
wychowawczym, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w
tygodniu, z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalno ć leczniczą;
3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcze niejszej emerytury na to dziecko lub na
inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym mowa
w art. 10, albo prawo do wiadczenia pielęgnacyjnego, albo prawo do specjalnego
zasiłku opiekuńczego na to dziecko lub na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną;
5) na dziecko wymagające opieki członek rodziny lub osoba spoza rodziny ma ustalone
prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego lub wiadczenia pielęgnacyjnego;
6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą
do
wiadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba

że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający wiadczenie
pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do wiadczenia pielęgnacyjnego, w tym również
o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.
Niepoinformowanie organu wła ciwego prowadzącego postępowanie w sprawie wiadczeń rodzinnych
o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych wiadczeń
rodzinnych, a w konsekwencji − konieczno cią ich zwrotu.












52

Zał cznik nr 19
WZÓR

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA
DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE
WIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU
ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 r. NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Czę ć I.
Dane osoby ubiegaj cej si o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania

Imię i nazwisko

Numer PESEL*)

Stan cywilny
Obywatelstwo


Miejsce zamieszkania
Telefon


*)
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.

Czę ć II.
Dane członków rodziny (w tym dziecka do uko czenia 25 lat, a tak e dziecka, które uko czyło 25.
rok
ycia, legitymuj cego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawno ci, je eli
w zwi zku z t niepełnosprawno ci przysługuje wiadczenie piel gnacyjne lub specjalny zasiłek
opieku czy). Do członków rodziny nie zalicza si dziecka pozostaj cego pod opiek opiekuna
prawnego, dziecka pozostaj cego w zwi zku mał e skim, a tak e pełnoletniego dziecka
posiadaj cego własne dziecko.
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
W skład rodziny wchodzą:
1 ............................................................
(imię i nazwisko PESEL*) urząd skarbowy)
stopień pokrewieństwa
2 ............................................................
(imię i nazwisko PESEL*) urząd skarbowy)
stopień pokrewieństwa
3 ............................................................
(imię i nazwisko PESEL*) urząd skarbowy)
stopień pokrewieństwa
4 ............................................................
(imię i nazwisko PESEL*) urząd skarbowy)
stopień pokrewieństwa
53

5 ............................................................
(imię i nazwisko, PESEL*) urząd skarbowy)
stopień pokrewieństwa
*)
W przypadku braku takiego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy wpisać numer
dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.

Czę ć III.
Inne dane
(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób
wyniosła w roku ...........*) ............ zł ........ gr.
2. Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania
członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie
w roku .......*) wyniosła ........ zł ..... gr.
3. Dochód utracony z roku .......*) wyniósł ..... zł ..... gr
miesięcznie.
4. Dochód uzyskany w roku .....**) wyniósł ...... zł ..... gr
miesięcznie.
*)
Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**)
Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu
rodziny.

Czę ć IV.
O wiadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku z tytułu samotnego
wychowywania dziecka.

W przypadku zmian maj cych wpływ na prawo do wiadcze rodzinnych, w szczególno ci liczby
członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyj tkiem
wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwi zanego z podj ciem przez dziecko
kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian
maj cych wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, osoba ubiegaj ca si jest zobowi zana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu wła ciwego prowadz cego post powanie w sprawie wiadcze
rodzinnych o zmianach, o których mowa powy ej, mo e skutkować powstaniem nienale nie
pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji − konieczno ci ich zwrotu.
............................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)


54

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ............................
2) ............................
3) ............................
4) ............................


Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

......................................... ..................................................................................................
(miejscowo ć, data)

(podpis osoby ubiegającej się składającej o wiadczenie)


Pouczenie
Osoby otrzymujące wiadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym
(Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia
wej cia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu
samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa
do zasiłku stałego wyrównawczego okre lonego w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny
nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu
rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r.
otrzymywały na siebie wiadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu
alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228,
poz. 2255), jeżeli:
1) egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;
2) nie mają one ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty
(inwalidzkiej,
z tytułu niezdolno ci do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego okre lonego w przepisach
o pomocy społecznej.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje:
1) obywatelom polskim;
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie
się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na
zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okoliczno cią, o której mowa w art. 53
ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264,
poz.1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem
w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują
dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy
międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).
55