Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

....................................................................., .....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
....................................................................., ......................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
(należy wypełnić czę ć II)
....................................................................., .....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)

samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci)
(należy wypełnić czę ć III)
na:
....................................................................., .....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)
na:
....................................................................., .....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
....................................................................., .....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)

kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
....................................................................., .....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
....................................................................., .....................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)

rozpocz cia roku szkolnego
przez:
.....................................................................,
na rok szkolny ..................../....................
(imię i nazwisko dziecka)
.....................................................................,
na rok szkolny ..................../....................
(imię i nazwisko dziecka)
.....................................................................,
na rok szkolny ..................../....................
(imię i nazwisko dziecka)
.....................................................................
na rok szkolny ..................../....................
(imię i nazwisko dziecka)

podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
(na czę ciowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowo ci, w której znajduje
się siedziba szkoły)
11

na:
.....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) .............../......................
oraz rok szkolny**) ......................../........................
.....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) .............../......................
oraz rok szkolny**) ......................../........................
.....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) .............../......................
oraz rok szkolny**) ......................../........................
.....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) .............../......................
oraz rok szkolny**) ......................../........................

podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwo ci dojazdu z miejsca
zamieszkania do miejscowo ci, w której znajduje się siedziba szkoły)
na:
.....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) .............../......................
oraz rok szkolny**) ......................../........................
.....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) .............../......................
oraz rok szkolny**) ......................../........................
.....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) .............../......................
oraz rok szkolny**) ......................../........................
.....................................................................,
(imię i nazwisko dziecka)

na rok szkolny*) .............../......................
oraz rok szkolny**) ......................../........................
*) Wpisać bieżący rok szkolny.
**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu
wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić o wiadczenie w czę ci VI.

3. Dane
członków rodziny (w tym dziecka do uko czenia 25 lat, a tak e dziecka, które uko czyło
25 rok ycia, legitymuj cego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawno ci, je eli
12

w zwi zku z t niepełnosprawno ci przysługuje wiadczenie piel gnacyjne lub specjalny
zasiłek opieku czy). Do członków rodziny nie zalicza si dziecka pozostaj cego pod opiek
opiekuna prawnego, dziecka pozostaj cego w zwi zku mał e skim, a tak e pełnoletniego
dziecka posiadaj cego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
2 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
3 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
4 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
5 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.
4. Inne
dane
4.1
Łączna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........*) ........... zł
..... gr.
4.2
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/ nie nastąpiła**)
utrata dochodu***).
4.3
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło **)
uzyskanie dochodu****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**) Niepotrzebne skre lić.
***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oznacza utratę
dochodu spowodowaną:
- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie
umowy o dzieło,
- utratą zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
wiadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa
rolnego,
- wyrejestrowaniem
pozarolniczej działalno ci gospodarczej,
- utratą zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
- utratą zasądzonych alimentów w związku ze miercią osoby zobowiązanej do tych wiadczeń.
****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
- zakończeniem urlopu wychowawczego,
- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej
na podstawie umowy o dzieło,
- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
wiadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa
rolnego,
- rozpoczęciem pozarolniczej działalno ci gospodarczej,
13

- uzyskaniem
zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
........................................................


(data, podpis osoby ubiegającej się)
Czę ć II
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
O wiadczam, że:
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- na
....................................... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie
(imię i nazwisko dziecka)
korzystania z urlopu wychowawczego nie był pobierany/był pobierany*) w okresie od ................ do
.................,
- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
- nie
otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,
- nie
podjęłam/podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemożliwia
mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- dziecko
nie
zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym
o rodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni
w tygodniu, z wyjątkiem dziecka przebywającego w podmiocie wykonującym działalno ć leczniczą, ani
nie zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne
skre lić.
Czę ć III
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego
wychowywania dziecka
O wiadczam, że:
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
samotnego wychowywania dziecka,
- jestem
panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*),**),
- nie
wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**),
- powództwo
o
ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone*),**).
.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Niepotrzebne
skre lić.
**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.




14

Czę ć IV
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego*)
O wiadczam, że:
- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie
podmiot realizujący wiadczenia rodzinne.
.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny,
a w przypadku dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu
niepełnosprawno ci oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się, niepozostającej
na utrzymaniu rodziców w związku z ich miercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub
ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) − także w przypadku kontynuowania nauki w szkole
wyższej.
Czę ć V
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu rozpocz cia
roku szkolnego*)
O wiadczam, że:
- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie
podmiot realizujący wiadczenia rodzinne.
.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.
Czę ć VI
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podj cia przez
dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*)
O wiadczam, że:
- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o tym fakcie
podmiot realizujący wiadczenia rodzinne.
.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.
15