Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

zrezygnowaniu z wymogu miejsca zamieszkania na terytorium Polski. Obecnie
Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma dostępu do danych o miejscu zamieszkania osób
niezgłoszonych do ubezpieczenia zdrowotnego i ten warunek nie mógłby być w sposób
elektroniczny weryfikowany w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, zwanym dalej
„CWU”, w przypadku tej grupy osób.
W zwrotnej informacji przesyłanej na podstawie danych zawartych w CWU będzie
znajdowała się informacja dotycząca imienia i nazwiska. Jest to element
uwierzytelniania procesu zapytania o uprawnienia pacjenta, które inicjowane jest przez
świadczeniodawcę poprzez podanie jedynie numeru PESEL. Dopiero możliwość
zwrotnego porównania przekazanego nazwiska z nazwiskiem przedstawionym przez
pacjenta, pozwala na uznanie odpowiedzi za wiążącą. Tego typu podejście opiera się na
normach rodziny ISO/IEC 9798, zgodność z którymi wynika pośrednio z rodziny norm
27000, które minister zdrowia wpisał do projektu rozporządzenia dotyczącego systemu
RUM-NFZ na podstawie ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji
w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 113, poz. 657, z późn. zm.). System udostępniania
informacji na podstawie danych zawartych w CWU będzie zapewniał zestaw funkcji
monitorujących i blokujących próby nadużywania zapytań do celów innych niż
związane z weryfikacją uprawnień.
W przypadku gdy elektroniczne potwierdzenie będzie niemożliwe lub nie uzyska się
potwierdzenia (wynik negatywny), wówczas osoba uprawniona może przedstawić jeden
z dotychczasowych dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń (dla wielu
grup, w tym emerytów, jest to szybki i bezproblemowy sposób potwierdzania prawa do
świadczeń), a w razie braku dokumentu – złożyć oświadczenie (za małoletnich oraz
osoby nieposiadające pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie składa
przedstawiciel ustawowy bądź opiekun faktyczny lub prawny).
Oświadczenie zawierać będzie imię i nazwisko, numer PESEL, ze wskazaniem
dokumentu, na podstawie którego świadczeniodawca potwierdził tożsamość osoby
(a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL wyłącznie dane dotyczące
dokumentu potwierdzającego tożsamość), adres zamieszkania osoby składającej
oświadczenie oraz wskazanie podstawy prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
Dodatkowo wprowadzono wymóg, aby świadczeniodawca potwierdził podpisem na
oświadczeniu dane identyfikujące dokument, na podstawie którego potwierdzono
2



tożsamość. Jest to istotne, gdyż w
ewentualnym postępowaniu egzekucyjnym
oświadczenie takie będzie jednym z dowodów.
Każdy z wymienionych powyżej sposobów potwierdzenia prawa do świadczeń
(elektroniczne potwierdzenie, dotychczasowy dokument czy oświadczenie) powoduje,
iż świadczeniobiorca otrzyma świadczenie, a świadczeniodawca gwarancję uzyskania
zapłaty za udzielone świadczenie. W przypadku gdy osoba złoży oświadczenie, a nie
posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, Narodowy Fundusz Zdrowia obciąży
ją kosztami udzielonego jej świadczenia. Podobnie w sytuacji posługiwania się kartą
ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo
do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie
ważności karty albo innego dokumentu. Natomiast Fundusz nie będzie mógł dochodzić
uiszczenia kosztów, w przypadku gdy potwierdził prawo osoby w postaci dokumentu
elektronicznego.
W każdym przypadku osoba uprawniona zobowiązana jest do okazania dokumentu
potwierdzającego tożsamość (dowód osobisty lub paszport) albo prawa jazdy. Osoby,
które nie ukończyły 18. roku życia, będą mogły okazywać legitymację szkolną.
Możliwość elektronicznego potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej będą
mieli nie tylko świadczeniodawcy, ale także niebędące świadczeniodawcami osoby
uprawnione do wystawiania recept.
W stanach nagłych oraz w przypadku gdy świadczeniobiorca ze względu na stan
zdrowia nie będzie w stanie złożyć oświadczenia, tak jak dotychczas zachowano
możliwość późniejszego przedstawienia dokumentu.
Zdjęcie ze świadczeniodawcy odpowiedzialności za potwierdzanie prawa do świadczeń
i przeniesienie na Fundusz ryzyka poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej
udzielonych osobie nieuprawnionej do świadczeń
Zaproponowane rozwiązania gwarantują świadczeniodawcy, który udzielił świadczenia
pacjentowi, którego prawo zostało potwierdzone (elektronicznie, okazanie dokumentu
czy przez złożenie oświadczenia), iż Fundusz nie odmówi rozliczenia takiego
świadczenia z powodu braku uprawnień pacjenta. Dotychczas, w przypadku gdy
późniejsza weryfikacja przeprowadzona przez Fundusz wykazywała brak prawa
do świadczeń, świadczeniodawcy wstrzymywano płatność za udzielone świadczenia do
czasu wyjaśnienia lub występowano o zwrot nienależnej zapłaty. Na świadczeniodawcy
3



ciążył obowiązek wyegzekwowania od nieuprawnionej osoby kosztów udzielonego mu
świadczenia. Po wejściu w życie projektu Fundusz przejmie ryzyko ponoszenia kosztów
świadczeń udzielonych osobie nieuprawnionej.
Tylko w jednym przypadku, tj. w sytuacji gdy świadczeniodawca nie uzyska w żaden
sposób potwierdzenia prawa do świadczeń osoby, której udzielił świadczenia,
pozostano przy dotychczasowej zasadzie, iż w przypadku udzielenia świadczenia osobie
nieuprawnionej ryzyko odzyskania kosztów ponosi świadczeniodawca. Tych
przypadków dotyczy art. 50 ust. 11, który pozwala na późniejsze udokumentowanie
prawa do świadczeń (tj. nie w dniu udzielania świadczenia). Zgodnie z tym przepisem,
jeżeli świadczenia udzielane w stanach nagłych oraz w sytuacji gdy świadczeniobiorca
nie może ze względu na stan zdrowia złożyć oświadczenia, osoba może we wskazanych
terminach przedstawić dokument potwierdzający prawo lub złożyć oświadczenie.
Należy podkreślić, iż świadczeniodawca będzie zobowiązany do samodzielnego
odzyskania kosztów tylko w przypadku, gdy dana osoba w dniu udzielenia świadczenia
nie otrzymała potwierdzenia na podstawie danych zawartych w CWU, nie okazała
dokumentu ani ze
względu na stan zdrowia nie złożyła oświadczenia oraz we
wskazanych terminach po udzieleniu świadczenia nie przedstawiła dokumentu lub nie
złożyła oświadczenia. Jeżeli pacjent nie przedstawi we wskazanym terminie dokumentu
potwierdzającego prawo to traktowany jest jako osoba nieuprawniona i musi ponieść
koszty udzielonego mu świadczenia bezpośrednio u świadczeniodawcy. W przypadku
okazania dokumentu status pacjenta zmienia się na „uprawnionego” – wtedy otrzymuje
zwrot kosztów od świadczeniodawcy, który może uzyskać zapłatę od NFZ.
W związku z powyższym projekt przewiduje także rozwiązania umożliwiające
Funduszowi efektywne i szybkie odzyskiwanie od nieuprawnionych osób kosztów
udzielonych im świadczeń w trybie przepisów o
postępowaniu egzekucyjnym
w administracji. Ponadto projekt wprowadza niezbędne zmiany w zakresie zadań
Prezesa i dyrektorów oddziałów wojewódzkich, wskazując ich jako organy właściwe
do
wydawania decyzji (dyrektorzy) i
rozpatrywania odwołań (Prezes Funduszu)
(art. 102 ust. 5 pkt 24a i art. 107 ust. 5 pkt 22).
Należy podkreślić, iż zautomatyzowana i znacznie szybsza i pewniejsza od
„papierowej” procedura przeprowadzania elektronicznego potwierdzania prawa do
4



świadczeń dokonywana będzie, jak dotychczas, w momencie rejestracji pacjenta
u świadczeniodawcy i nie obciąży bezpośrednio lekarza udzielającego świadczenie.
Działania polepszające wiarygodność i jakość danych przetwarzanych w Centralnym
Wykazie Ubezpieczonych
Ze względu na fakt, iż bazą referencyjną dla przeprowadzenia elektronicznego
potwierdzania jest CWU prowadzony przez Narodowy Fundusz Zdrowia, projekt
wprowadza rozwiązania mające na celu poprawę wiarygodności, aktualności i jakości
danych przetwarzanych przez CWU.
Wprowadzane zmiany mają na celu:
1) poprawę w zakresie zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego, w szczególności
dzieci, oraz w zakresie wyrejestrowywania z ubezpieczenia zdrowotnego,
2) zapewnienie przekazywania niezbędnych danych służących potwierdzaniu prawa do
świadczeń opieki zdrowotnej, będących w posiadaniu ZUS i KRUS.
Poprawa w zakresie zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego oraz w zakresie
wyrejestrowywania z ubezpieczenia zdrowotnego
Dokonanie czynności zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jest istotne, gdyż
prawo do
świadczeń w przypadku ubezpieczonych powstaje dopiero z chwilą
zgłoszenia do ubezpieczenia, a więc osoba niezgłoszona do ubezpieczenia nie nabywa
tego prawa.
Jednym z większych zdiagnozowanych problemów w zakresie uprawnień dzieci jest
fakt, iż mimo obowiązku dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia, rodzice (lub
opiekunowie prawni) nie dokonują zgłoszeń. W konsekwencji w CWU dzieci te nie
mają tytułu ubezpieczonego (z danych NFZ wynika, iż dotyczy to 1 300 000 dzieci),
a świadczenia im udzielone finansowane są z budżetu państwa. Zgłoszenia są
niezbędne, gdyż w CWU, na podstawie danych z bazy PESEL, nie istnieje możliwość
„automatycznego” powiązania numerów PESEL dziecka z numerami PESEL rodziców
i ustalenie, bez zgłoszenia, czy rodzic danego dziecka ma tytuł do świadczeń i czy jest
zobowiązany do dokonania zgłoszenia dziecka.
Obecnie zgłoszenia dokonuje jeden z rodziców, objętych ubezpieczeniem zdrowotnym,
a w przypadku wygaśnięcia jego tytułu do ubezpieczenia, prawo do świadczeń traci
także dziecko, które powinno być z ubezpieczenia wyrejestrowane i ponownie
5



zgłoszone do ubezpieczenia przez drugiego rodzica, który posiada uprawnienia.
W związku z tym wprowadzono możliwość zgłaszania dzieci przez każdego z ro-
dziców, o ile jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. W przypadku gdy uprawnienie
straci jedno z rodziców, automatycznie, bez konieczności ponownego zgłaszania,
dziecko zachowuje prawo do świadczeń z tytułu przysługującego drugiemu rodzicowi
(Fundusz samodzielnie, mając informacje o rodzicach dziecka, będzie mógł połączyć
uprawnienie dziecka z uprawnieniem rodzica). Analogicznie, dziecko utraci prawo do
świadczeń z tytułu bycia ubezpieczonym tylko w przypadku, gdy obydwoje rodzice
utracą prawo do świadczeń.
Ponadto w celu przeciwdziałania częstemu zjawisku zgłaszania dzieci przez dziadków,
nawet w sytuacji, gdy rodzice mają własny tytuł do świadczeń, wprowadzono zapis,
zgodnie z którym dziadkowie mogą zgłosić dziecko tylko w przypadku, jeżeli rodzice
nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1
ustawy lub nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie
przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek
albo ubezpieczeniu dobrowolnemu. W przypadku ubezpieczenia rodziców w innym
kraju Unii Europejskiej, koszty świadczeń udzielanych dzieciom powinien ponosić ten
kraj Unii Europejskiej, a nie budżet państwa (art. 67 ust. 3a).
Zgodnie z ustawą prawo do świadczeń ustaje po upływie okresu wskazanego w ustawie
liczonego od daty wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia, a nie od wyrejestrowania
z ubezpieczenia. Fundusz uzyskuje informacje wyłącznie o wyrejestrowaniu (a nie
o okoliczności powodującej wygaśnięcie obowiązku) i dopiero na tej podstawie może
stwierdzić, czy w stosunku do danej osoby wygasł obowiązek ubezpieczenia
(ewentualnie zmienił się tytuł ubezpieczenia). Stąd istotne jest, aby egzekwować
te obowiązki, gdyż inaczej Fundusz będzie potwierdzał na podstawie danych zawartych
w CWU fakt ubezpieczeniem posiadania prawa do świadczeń mimo wygaśnięcia
obowiązku ubezpieczenia, co skutkuje obowiązkiem poniesienia kosztów przez
Fundusz (które w
określonych przypadkach będzie mógł odzyskać
od nieuprawnionego).
W związku z powyższym projekt wprowadza art. 76a, w którym:
1) wprost wyrażono zasadę, iż osoba, w stosunku do której wygasł tytuł
do ubezpieczenia zdrowotnego, podlega wyrejestrowaniu z tego ubezpieczenia wraz
6