Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o obrocie z zagranicą towarami, technologiami i usługami o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa państwa, a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa oraz o zmianie niektórych innych ustaw

Numer
Numer
Poczta



telefonu:
faksu:
elektroniczna:
/

12

NIP4:
Nazwa (firma):

ca:
Ulica/numer:
ior

b
d
Miejscowość

r/O
/kod:
te
Państwo:

or
Numer
Numer
Poczta
Imp



telefonu:
faksu:
elektroniczna:
13

NIP4:
Nazwa (firma):

Ulica/numer:

:
Miejscowość
ik

y
n
/kod:
ow
Państwo:

ńcowo żytk
Numer
Poczta
K
u
Numer telefonu:



faksu:
elektroniczna:
14

NIP4:
Nazwa (firma):

Ulica/numer:

Miejscowość
t:

/kod:
cen
u
Państwo:

rod
Numer
Poczta
P
Numer telefonu:



faksu:
elektroniczna:
15

NIP4:
Nazwa (firma):

Ulica/numer:

er
Miejscowość

tn
y
/kod:
ar
low
Państwo:

y p
d
n
an
Numer
Poczta
In
H
Numer telefonu:



faksu:
elektroniczna:
Charakter czynności realizowanych na rzecz transakcji:
16 Opis usługi pośrednictwa/pomocy technicznej:


Wartość i waluta:




17 Dodatkowe informacje:

18 Osoba odpowiedzialna
Imię i nazwisko:
u wnioskodawcy za ko-
Stanowisko:

ordynację kontroli
obrotu towarami o zna-
Numer
Numer
Poczta



czeniu strategicznym
telefonu:
faksu:
elektroniczna:
19 Oświadczenie:
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że podejmę niezbędne działania, żeby towary, technologie lub usługi, o których mowa we
wniosku, dotarły do końcowego użytkownika.
20




Imię, nazwisko, stanowisko
Podpis
Pieczęć firmowa
Data

21/01/KC
/





CZĘŚĆ B

Data złożenia wniosku:
Numer sprawy:
Numer wniosku wnioskodawcy:
(wypełnia Ministerstwo Gospodarki)
(wypełnia Ministerstwo Gospodarki)
(wypełnia wnioskodawca)



WNIOSEK O WYDANIE: CERTYFIKATU IMPORTOWEGO, POŚWIADCZENIA OŚWIADCZENIA KOŃCOWEGO
U YTKOWNIKA, ZEZWOLENIA INDYWIDUALNEGO/GLOBALNEGO
(dotyczy: towarów, technologii i usług o znaczeniu strategicznym dla bezpieczeństwa państwa,
a także dla utrzymania międzynarodowego pokoju i bezpieczeństwa)
•
Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym lub na maszynie.
Nazwa i szczegółowy opis towarów o znaczeniu
Numer
Wartość
Jednostka
Wartość
Lp.
strategicznym5
kontrolny7
Producent6
Ilość
jedno-
(kategoria,
miary
i waluta
(typ, marka, rodzaj, nr fabryczny, CAS)
stkowa
podpunkt)







Wartość i waluta ogółem:
Nr ostatniej pozycji na tej stronie:

Strona:
Kart:


5 W przypadku wnioskowania o wydanie certyfikatu importowego należy podać również angielską nazwę towaru.
6 Szczegółowe dane dotyczące producenta należy umieścić w części A i/lub C wniosku
7 Numer kontrolny z wykazu produktów podwójnego zastosowania lub wykazu uzbrojenia.
22/01/KC



CZĘŚĆ C
Data złożenia wniosku:
Numer sprawy:
Numer wniosku:
(wypełnia Ministerstwo Gospodarki)
(wypełnia Ministerstwo Gospodarki)
(wypełnia wnioskodawca)



WNIOSEK O WYDANIE: CERTYFIKATU IMPORTOWEGO, POŚWIADCZENIA OŚWIADCZENIA KOŃCOWEGO
U YTKOWNIKA, ZEZWOLENIA INDYWIDUALNEGO/GLOBALNEGO
• Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym lub na maszynie.
Lp. Nazwa

NIP4:

(firma):



Ulica/numer:


Miejscowość/kod:

Państwo:

Numer telefonu:

Numer

Poczta

faksu:
elektroniczna:
Charakter czynności realizo-

wanych na rzecz transakcji:
Lp. Nazwa

NIP4:

(firma):



Ulica/numer:


Miejscowość/kod:

Państwo:

Numer telefonu:

Numer

Poczta

faksu:
elektroniczna:
Charakter czynności realizo-

wanych na rzecz transakcji:
Lp. Nazwa

NIP 4:

(firma):



Ulica/numer:


Miejscowość/kod:

Państwo:

Numer telefonu:

Numer

Poczta

faksu:
elektroniczna:
Charakter czynności realizo-

wanych na rzecz transakcji:
Lp. Nazwa

NIP 4:

(firma):



Ulica/numer:


Miejscowość/kod:

Państwo:

Numer telefonu:

Numer

Poczta

faksu:
elektroniczna:
Charakter czynności realizo-

wanych na rzecz transakcji:
Lp. Nazwa

NIP 4:

(firma):



Ulica/numer:


Miejscowość/kod:

Państwo:

Numer telefonu:

Numer

Poczta

faksu:
elektroniczna:
Charakter czynności realizo-

wanych na rzecz transakcji:
Nr ostatniej pozycji na tej stronie:
Strona:

Kart:


23/01/KC