Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Kodeks karny oraz niektórych innych ustaw

Załącznik
do rozporządzenia
Ministra Sprawiedliwo ci
z dnia ......

WZÓR
ZA WIADCZENIE

okre lone w art. 4 decyzji ramowej Rady 2005/214/WSiSW w sprawie stosowania zasady wzajemnego
uznawania do kar o charakterze pieniężnym
a)
* Państwo wydające: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* Państwo wykonujące: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b) Organ, który wydał orzeczenie nakładające karę o charakterze pieniężnym:
Nazwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr tel. (numer kierunkowy kraju) (strefy/miasta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr faksu (numer kierunkowy kraju) (strefy/miasta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres poczty elektronicznej: (jeśli dostępny) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Języki, w których można porozumiewać się z organem wydającym . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informacje dotyczące osoby/osób kontaktowych, od których można uzyskać dodatkowe informacje w
celu wykonania orzeczenia lub, w odpowiednich przypadkach, w celu przekazania państwu
wydającemu kwot uzyskanych z egzekucji (nazwisko, tytuł/stanowisko służbowe, nr tel., nr faksu
oraz, jeśli jest dostępny, adres poczty elektronicznej): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c) Organ właściwy w sprawie wykonania orzeczenia nakładającego karę o charakterze pieniężnym w
państwie wydającym (jeśli inny niż organ określony w pkt. b)):
Nazwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr tel. (numer kierunkowy kraju) (strefy/miasta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr faksu (numer kierunkowy kraju) (strefy/miasta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres poczty elektronicznej: (jeśli dostępny) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Języki, w których można porozumiewać się z organem właściwym w sprawie wykonania orzeczenia .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Informacje dotyczące osoby/osób kontaktowych, od których można uzyskać dodatkowe informacje w
celu wykonania orzeczenia lub, w odpowiednich przypadkach, w celu przekazania państwu
wydającemu kwot uzyskanych z egzekucji (nazwisko, tytuł/stanowisko służbowe, nr tel., nr faksu
oraz, jeśli jest dostępny, adres poczty elektronicznej): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2

d) Jeżeli za administracyjne przekazywanie orzeczeń nakładających kary o charakterze
pieniężnym w państwie wydającym odpowiedzialny jest organ centralny:
Nazwa organu centralnego: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Osoba kontaktowa, jeśli dotyczy (tytuł/stanowisko służbowe i nazwisko): . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sygnatura akt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. (numer kierunkowy kraju) (strefy/miasta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. (numer kierunkowy kraju) (strefy/miasta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres poczty elektronicznej (jeśli dostępny): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e) Organ lub organy, z którymi można się kontaktować (w przypadku gdy wypełnione zostały pkt
c) i/lub d)):
Z organem wymienionym w punkcie b)
można się kontaktować w kwestiach dotyczących: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Z organem wymienionym w punkcie c)
można się kontaktować w kwestiach dotyczących: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Z organem wymienionym w punkcie d)
można się kontaktować w kwestiach dotyczących: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f) Informacje dotyczące osób fizycznych lub prawnych, na które nałożono kary o charakterze
pieniężnym:
1. W przypadku osoby f i z y c z n e j :
Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imię (imiona): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nazwisko rodowe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pseudonimy, jeśli dotyczy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Płeć: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Obywatelstwo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeśli dostępny):
Data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miejsce urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ostatni znany adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Język(-i) zrozumiałe dla danej osoby (jeśli znane): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Jeżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu, z uwagi na fakt, że osoba,
przeciwko której wydano orzeczenie, stale zamieszkuje w tym państwie, należy dodać następujące
informacje:
Miejsce stałego zamieszkania w państwie wykonującym: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Jeżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu z uwagi na fakt, że osoba,
przeciwko której wydano orzeczenie, posiada mienie w tym państwie, należy dodać następujące
informacje:
Opis mienia osoby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lokalizacja mienia osoby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3
c) Jeżeli orzeczenie przekazywana jest państwu wykonującemu z uwagi na fakt, że osoba,
przeciwko której wydano orzeczenie, uzyskuje dochody w tym państwie, należy dodać następujące
informacje:
Opis źródła/źródeł dochodu osoby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lokalizacja źródła/źródeł dochodu osoby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. W przypadku osoby p r a w n e j :
Nazwa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Forma osoby prawnej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer rejestrowy (jeśli dostępny) (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zarejestrowana siedziba (jeśli takie dane są dostępne) (1): . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres osoby prawnej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Jeżeli orzeczenie przekazywane jest państwu wykonującemu z uwagi na fakt, że osoba prawna,
przeciwko której wydano orzeczenie, posiada mienie w tym państwie, należy dodać następujące
informacje:
Opis mienia osoby prawnej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lokalizacja mienia osoby prawnej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b) Jeżeli orzeczenie przekazywana jest państwu wykonującemu z uwagi na fakt, że osoba prawna,
przeciwko której wydano orzeczenie, uzyskuje dochody w tym państwie, należy dodać następujące
informacje:
Opis źródła/źródeł dochodu osoby prawnej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
Lokalizacja źródła/źródeł dochodu osoby prawnej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

g) Orzeczenie nakładające karę o charakterze pieniężnym:
1. Charakter orzeczenia nakładającego karę o charakterze pieniężnym (zaznaczyć odpowiednie
pole):
i) Orzeczenie sądu państwa wydającego w odniesieniu do przestępstwa lub wykroczenia zgodnie
z prawem państwa wydającego.
ii) Orzeczenie organu państwa wydającego innego niż sąd w odniesieniu do przestępstwa lub
wykroczenia zgodnie z prawem państwa wydającego. Niniejszym potwierdza się, że danej osobie
zapewniono możliwość skierowania sprawy do rozstrzygnięcia przez sąd właściwy także w sprawach
karnych.
iii) Orzeczenie organu państwa wydającego innego niż sąd w odniesieniu do czynów
podlegających
karze zgodnie z prawem państwa wydającego jako naruszenie przepisów. Niniejszym potwierdza
się, że danej osobie zapewniono możliwość skierowania sprawy do rozstrzygnięcia przez sąd
właściwy także w sprawach karnych.
iv) Orzeczenie sądu właściwego także w sprawach karnych, które dotyczy orzeczenia, o którym
mowa w pkt iii).
Orzeczenie wydano dnia (data) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1) Jeżeli decyzja przekazywana jest państwu wykonującemu z uwagi na fakt, że osoba prawna,
przeciwko której wydano orzeczenie,
posiada zarejestrowaną siedzibę w tym państwie, należy obowiązkowo wypełnić rubryki Numer
rejestrowy i Siedziba.
Orzeczenie stało się prawomocne dnia (data) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sygnatura orzeczenia (jeśli dostępna): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kara o charakterze pieniężnym stanowi zobowiązanie do zapłaty (zaznaczyć odpowiednie pole(-a)
i wpisać
kwotę(-y) ze wskazaniem waluty):

4
i) Określonej w orzeczeniu kwoty pieniężnej w związku z popełnieniem przestępstwa lub
wykroczenia.
Kwota: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ii) Zadośćuczynienia zasądzonego w tym samym orzeczeniu na rzecz pokrzywdzonych, jeżeli
pokrzywdzony nie może w ramach tego postępowania zgłaszać roszczeń cywilnoprawnych, a sąd
działa w ramach wykonywania swojej właściwości w sprawach karnych.
Kwota: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
iii) Kwoty pieniężnej na poczet kosztów postępowania sądowego lub administracyjnego
prowadzącego
do wydania orzeczenia.
Kwota: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
iv) Kwoty pieniężnej na rzecz funduszu publicznego lub organizacji pomocy ofiarom zasądzonej
w tym samym orzeczeniu.
Kwota: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Łączna kwota kary o charakterze pieniężnym ze wskazaniem waluty: . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Streszczenie stanu faktycznego i opis okoliczności, w jakich przestępstwo(-a) lub
wykroczenie(-a)
zostało(-y) popełnione, z uwzględnieniem czasu i miejsca: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rodzaj i kwalifikacja prawna przestępstw(-a) lub wykroczeń(-nia) i mający zastosowanie przepis
ustawowy, na podstawie którego wydano orzeczenie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Zaznaczając odpowiednie pole/pola, należy potwierdzić zakres, w jakim przestępstwo(-a) lub
wykroczenie(-nia) określone w pkt. 2 powyżej stanowi(-ą) jedno lub kilka następujących
przestępstw lub wykroczeń:
udział w organizacjach przestępczych;
terroryzm;
handel ludźmi;
wykorzystywanie seksualne dzieci i pornografia dziecięca;
nielegalny handel środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi;
nielegalny handel bronią, amunicją i materiałami wybuchowymi;
korupcja;
nadużycia finansowe, w tym mające negatywny wpływ na interesy finansowe Wspólnot
Europejskich w rozumieniu Konwencji z dnia 26 lipca 1995 r. w sprawie ochrony interesów
finansowych Wspólnot Europejskich;
pranie wpływów pieniężnych z przestępczości;
fałszowanie walut, w tym waluty euro;
przestępczość komputerowa;
przestępczość w dziedzinie ochrony środowiska, w tym nielegalny handel zagrożonymi gatunkami
zwierząt i roślin oraz ich odmianami;
ułatwianie bezprawnego wjazdu i stałego przebywania;
zabójstwo, ciężkie uszkodzenie ciała;
nielegalny handel organami i tkankami ludzkimi;

5
porwanie, bezprawne przetrzymywanie i branie zakładników;
rasizm i ksenofobia;
kradzież zorganizowana lub rozbój z użyciem broni;
nielegalny handel przedmiotami kultury, w tym antykami i dziełami sztuki;
oszustwo;
ściąganie haraczy i wymuszanie;
podrabianie towarów i piractwo;
fałszowanie dokumentów urzędowych i handel nimi;
fałszowanie środków płatniczych;
nielegalny handel substancjami hormonalnymi i innymi środkami pobudzającymi wzrost;
nielegalny handel materiałami jądrowymi lub radioaktywnymi;
handel kradzionymi pojazdami;
gwałt;
podpalenie;
przestępstwa podlegające jurysdykcji Międzynarodowego Trybunału Karnego;
bezprawne zajęcie samolotu/statku;
sabotaż;
naruszenie przepisów ruchu drogowego, w tym łamanie przepisów dotyczących czasu prowadzenia
pojazdu i okresów odpoczynku oraz przepisów dotyczących towarów niebezpiecznych;
przemyt towarów;
naruszenia praw własności intelektualnej;
groźby i akty przemocy wobec osób, w tym agresywne zachowanie podczas imprez sportowych;
szkody wynikające z przestępstwa;
kradzież;
przestępstwa lub wykroczenia określone przez państwo wydające w celu wykonania zobowiązań
wynikających z aktów prawnych przyjętych na mocy Traktatu WE lub tytułu VI Traktatu UE.
Jeżeli zaznaczono to pole, należy podać dokładne brzmienie przepisu aktu prawnego przyjętego
na podstawie Traktatu WE lub Traktatu UE, dotyczącego danego przestępstwa lub wykroczenia:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. W zakresie, w jakim pkt. 3 nie obejmuje przestępstw(-a) lub wykroczeń(-nia) określonego
(określonych) w pkt. 2 powyżej, należy przedstawić pełny opis danego (danych) przestępstw(-a)
lub wykroczeń(-nia): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

h) Status orzeczenia nakładającego karę o charakterze pieniężnym
1. Należy potwierdzić, że (zaznaczając odpowiednie pola):
a) orzeczenie jest prawomocne
b) zgodnie z wiedzą organu wydającego zaświadczenie, w odniesieniu do tych samych czynów w
państwie wykonującym nie zostało wydane orzeczenie przeciwko tej samej osobie oraz że żadne
takie orzeczenie wydane w to innym państwie niż państwo wydające lub wykonujące nie zostało
wykonane.
2. Należy wskazać, czy sprawa podlegała procedurze pisemnej:
a) Nie podlegała.
b) Tak, podlegała. Potwierdza się, że dana osoba została poinformowana, zgodnie z prawem
państwa wydającego osobiście lub za pośrednictwem przedstawiciela ustanowionego zgodnie z

6