Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

5. Wpływ regulacji na konkurencyjność gospodarki i przedsiębiorczość, w tym na
funkcjonowanie przedsiębiorstw
Projekt rozporządzenia nie ma wpływu na konkurencyjność gospodarki i przedsiębiorczość,
w tym na funkcjonowanie przedsiębiorstw.

6. Wpływ regulacji na sytuację i rozwój regionalny
Projekt rozporządzenia nie ma wpływu na sytuację i rozwój regionalny.

7. Wpływ regulacji na ochronę zdrowia ludności
Projekt rozporządzenia przyczyni się do zapewnienia integralności oraz poufności
przetwarzania danych w procesie elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców.

8. Zgodność regulacji z prawem Unii Europejskiej
Przedmiot projektowanej nowelizacji nie jest objęty zakresem prawa Unii Europejskiej.















18/06/KC
9

Projekt
ROZPORZ DZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia ...
w sprawie wzorów oświadczeń
o przysługuj cym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 50 ust. 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027,
z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Wzór oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki
zdrowotnej, które składa:
1) świadczeniobiorca, w przypadku o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych, zwanej dalej „ustawą”, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2) przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny, w przypadku, o którym
mowa w art. 50 ust. 9 ustawy, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2012 r.

MINISTER ZDROWIA

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady
Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248,
poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486,
Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38,
poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161,
poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165,
poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r.
Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696,
Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz. 123,
poz. 476 i poz. ...

Zał czniki
do rozporządzenia
Ministra Zdrowia
z dnia ... (poz. ...)

Zał cznik nr 1
 
WZÓR 
 
OŚWIADCZENIE 
o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej 
I. Składający oświadczenie 
1. imię i nazwisko 
 
2. adres zamieszkania   
Ulica 
nr domu 
Nr mieszkania 
kod 
miejscowość 
3. telefon kontaktowy 
 
4. numer PESEL (o ile nadany) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. dokument 
□ dowód osobisty                □ dokument paszportowy 
rodzaj 
potwierdzający tożsamość 
□ prawo jazdy 
seria i numer 
 
II. Treść oświadczenia 
Oświadczam,  że  posiadam  prawo  do korzystania  ze  świadczeń  opieki  zdrowotnej  finansowanych  ze  środków 
publicznych,  na  podstawie  przepisów  ustawy  z  dnia  27  sierpnia  2004  r.  o  świadczeniach  opieki  zdrowotnej 
finansowanych ze środków publicznych. 
□ z tytułu objęcia 
□  z tytułu uzyskania decyzji (wójta/burmistrza/  □ spełniam warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 3 
ubezpieczeniem 
prezydenta) potwierdzającej prawo do 
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach 
zdrowotnym 
świadczeń opieki zdrowotnej , o której mowa w 
opieki  zdrowotnej  finansowanych  ze  środków 
art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o 
publicznych  ‐  jestem  w  okresie  ciąży,  porodu  lub 
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych 
połogu  oraz  posiadam  obywatelstwo  polskie 
ze środków publicznych 
i miejsce zamieszkania na terytorium RP 
podpis osoby składającej oświadczenie 
data (rrrr/mm/dd) 
III. Świadczeniodawca1) przyjmujący oświadczenie 
1. pieczątka adresowa świadczeniodawcy, uwzględniająca numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia 
Potwierdzam zgodność danych identyfikujących dokument wpisanych w oświadczeniu z okazanym mi dokumentem. 
2.  imię  i  nazwisko  oraz  podpis  świadczeniodawcy  lub  osoby  data (rrrr/mm/dd) 
upoważnionej do przyjęcia oświadczenia 
1) Świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z 
dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz 
wyrobów medycznych. 
 
 



2

Zał cznik nr 2
WZÓR 
 
OŚWIADCZENIE 
o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej 
I. Składający oświadczenie 
1. imię i nazwisko 
 
2. adres zamieszkania   
Ulica 
nr domu 
Nr mieszkania 
kod 
miejscowość 
3. telefon kontaktowy 
 
4. numer PESEL ( o ile nadany) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.dokument 
□ dowód osobisty                □ dokument paszportowy 
rodzaj 
potwierdzający tożsamość 
□ prawo jazdy 
numer 
 
6. Działając jako :  □ rodzic      □ inny niż rodzic przedstawiciel ustawowy  □ opiekun prawny      □ opiekun faktyczny1)        
II.  Osoba, której dotyczy składane oświadczenie 
1. imię i nazwisko 
 
2. adres zamieszkania   
Ulica 
nr domu 
Nr mieszkania 
kod 
miejscowość 
3. numer PESEL ( o ile nadany)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.dokument 
□ dowód osobisty                □ dokument paszportowy 
rodzaj 
potwierdzający tożsamość 
□ prawo jazdy □ legitymacja szkolna 
numer 
 
III. Treść oświadczenia 
 Oświadczam, że     ………….…………………………………………… (imię i nazwisko)  posiada prawo do korzystania ze świadczeń 
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. 
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 
□ z tytułu objęcia  □ z tytułu uzyskania decyzji 
□  spełnia  warunki  określone  w  □ spełnia warunki określone w art. 2 
ubezpieczeniem 
(wójta/burmistrza/prezydenta) 
art.  2  ust.  1  pkt  3  lit  b  ustawy  z  ust.  1  pkt  3  lit  a  ustawy  z  dnia  27 
zdrowotnym 
potwierdzającej prawo do 
dnia  27  sierpnia  2004  r.  o  sierpnia  2004  r.  o  świadczeniach 
świadczeń opieki zdrowotnej , 
świadczeniach  opieki  zdrowotnej  opieki zdrowotnej finansowanych ze 
o której mowa w art. 54 ustawy 
finansowanych 
ze 
środków  środków  publicznych  ‐  posiada 
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o 
publicznych 
‐ 
posiada  obywatelstwo  polskie  i  nie  ukończył 
świadczeniach opieki 
obywatelstwo  polskie  i    miejsce  18. roku życia 
zdrowotnej finansowanych ze 
zamieszkania  na  terytorium  RP   
środków publicznych 
oraz  jest  w  okresie  ciąży,  porodu 
lub połogu   
Podpis osoby składającej oświadczenie 
data (rrrr/mm/dd) 
2)
IV. Świadczeniodawca  przyjmujący oświadczenie 
1. pieczątka adresowa świadczeniodawcy, uwzględniająca numer umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia 
Potwierdzam zgodność danych identyfikujących dokument wpisanych w oświadczeniu: 
1) osoby składającej oświadczenie, 
2) osoby, której dotyczy oświadczenie 
‐ z okazanymi mi dokumentami. 
2.  imię  i  nazwisko  oraz  podpis  świadczeniodawcy  lub  osoby  data (rrrr/mm/dd) 
upoważnionej do przyjęcia oświadczenia 
1)  Opiekunem  faktycznym  jest  każda  osoba  sprawująca,  bez  obowiązku  ustawowego,  stałą  opiekę  nad 
pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga. 
2) Świadczeniodawca lub niebędąca świadczeniodawcą osoba uprawniona w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z 
dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz 
wyrobów medycznych. 
 
 
 

3

Uzasadnienie
Projekt stanowi realizację upoważnienia zawartego w art. 50 ust. 10 ustawy z dnia
27
sierpnia 2004 r. o
świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą
o świadczeniach”.

Projektowane rozporządzenie powinno wejść w życie równocześnie z wejściem w życie
ustawy zmieniającej ustawę o świadczeniach, gdyż jest niezbędne dla realizacji
uproszczonego sposobu potwierdzania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Projekt regulacji nie wymaga notyfikacji w rozumieniu przepisów rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie sposobu funkcjonowania krajowego systemu
notyfikacji norm i aktów prawnych (Dz. U. Nr 239, poz. 2039 oraz z 2004 r. Nr 65, poz. 597).

4