Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o Straży Granicznej oraz niektórych innych ustaw

– 9 –


3. Posiadam udziały lub akcje/nie posiadam udziałów lub akcji* w spółkach prawa handlowego lub jestem/ nie
jestem* wspólnikiem w osobowych spółkach handlowychŚ

Poz.
Zakres informacji
Spółka 1.
Spółka 2.
Spółka 3.
1
Nazwa i adres spółki



2
Ilość i wartość nominalna wkładów



lub udziałów
3
Ilość i wartość nominalna akcji,



a w przypadku akcji w obrocie publicznym
– wartość rynkowa na dzień złożenia
oświadczenia
4
Data nabycia wkładów, udziałów lub akcji



IV
Prowadzę/zawiesiłem(am)* działalność gospodarczą na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami/nie prowadzę
działalności gospodarczej na własny rachunek lub wspólnie z innymi osobami*, zarządzam/nie zarządzam* taką
działalnością lub jestem/nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności3):

Poz.
Zakres informacji
Podmiot 1.
Podmiot 2.
Podmiot 3.
1
Nazwa/firma prowadzonej lub zarządzanej



działalności gospodarczej, lub której osoba
składająca oświadczenie jest
przedstawicielem lub pełnomocnikiem, oraz
numer NIP, RźGON lub KRS właściwy dla
tej działalności
2
Wskazanie, czy działalność gospodarcza



jest przez osobę składającą oświadczenie
prowadzona czy zarządzana, czy jest
przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej
działalności
V
Posiadam składniki rzeczowe/nie posiadam składników rzeczowych* mienia ruchomego o wartości jednostkowej
powyżej 10 000 złotychŚ

Poz.
Zakres informacji
Składnik mienia 1. Składnik mienia 2.
Składnik mienia 3.
1
Rodzaj mienia ruchomego



(pojazdy mechaniczne, sprzęt rolniczy, jachty,
łodzie, dzieła sztuki, biżuteria itp. – wymienić)
2
Wskazanie, czy mienie należy do majątku



osobistego osoby składającej oświadczenie
czy do majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową
* Niewłaściwe skreślić.
3) Nie dotyczy to działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa
rodzinnego.
– 10 –



3
Tytuł prawny do władania mieniem



(własność, współwłasność małżeńska lub
z osobą trzecią – wielkość udziału, użytkowanie,
inny tytuł – wymienić)
4
Wartość składnika mienia z ostatniego



posiadanego dokumentu określającego jego
wartość albo – w przypadku braku takiego
dokumentu – data i cena nabycia składnika mienia
z dokumentu stwierdzającego jego nabycie
(należy podać rodzaj i datę wydania tych
dokumentów).
W przypadku braku wymienionych dokumentów
podać opis składnika mienia i przybliżoną datę
jego nabycia lub wytworzenia.
5
Marka, model i rok produkcji –



w przypadku pojazdów mechanicznych
VI
1. Jestem/nie jestem* podmiotem zobowiązań pieniężnych4) o wartości przekraczającej łącznie kwotę powyżej 10 000 złotych, w
tym kredytów, pożyczek i wierzytelnościŚ

Poz.
Zakres informacji
Zobowiązanie 1.
Zobowiązanie 2.
Zobowiązanie 3.
1
Rodzaj zobowiązania



(kredyt, pożyczka, wierzytelność, inne
zobowiązanie – wymienić)
2
Dane podmiotu, wobec którego powstało



zobowiązanie
(nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy, innego
podmiotu wraz z adresem, a w przypadku
zobowiązań wobec osób fizycznych należy wpisać:
„zobowiązanie wobec osoby fizycznej”)
3
Zdarzenie, w związku z którym powstało



zobowiązanie
4
Kwota zobowiązania oraz kwota pozostała do



spłaty
5
Termin spłaty zobowiązania



(jeżeli jest określony w treści zobowiązania)
* Niewłaściwe skreślić.
4) W myśl art. 353 § ń ustawy z dnia 23 kwietnia ń964 r. – Kodeks cywilny (Źz. U. Nr ń6, poz. 93, z późn. zm.) podmiotami stosunku
zobowiązania są dłużnik oraz wierzyciel. W związku z tym osoba składająca oświadczenie podaje w części A-VI pkt ń oświadczenia
informacje o zobowiązaniach w zakresie określonym w tabeli, wtedy gdy jest dłużnikiem albo wierzycielem w ramach poszczególnych
stosunków zobowiązaniowych.

– 11 –


2. Jestem/nie jestem* podmiotem praw majątkowych niewymienionych w innych częściach oświadczeniaŚ

Poz.
Zakres informacji
Prawo majątkowe 1. Prawo majątkowe 2.
Prawo majątkowe 3.
1
Rodzaj prawa majątkowego



(ograniczone prawa rzeczowe, prawa
autorskie, prawa do wynalazku, patentu,
inne prawo – wymienić)
2
Dane podmiotu, wobec którego



przysługuje prawo majątkowe
(nazwa banku, urzędu, instytucji, firmy,
innego podmiotu wraz z adresem, a w
przypadku praw wobec osób
fizycznych należy wpisać: „prawo
majątkowe wobec osoby fizycznej”)
3
Zdarzenie, w związku z którym



powstało prawo majątkowe
4
Wartość prawa majątkowego z



ostatniego posiadanego dokumentu
określającego jego wartość albo – w
przypadku braku takiego dokumentu –
data i cena nabycia prawa
majątkowego z dokumentu
stwierdzającego jego nabycie (należy
podać rodzaj i datę wydania tych
dokumentów).
W przypadku braku wymienionych
dokumentów podać opis prawa
majątkowego i przybliżoną datę jego
nabycia lub powstania.
VII
Uzyskałem(am) w roku ubiegłym przychody/nie uzyskałem(am) w roku ubiegłym przychodów*:
Należy podać w poniższej tabeli:
• źródła uzyskanego przychodu zgodnie z podziałem formularza oświadczenia na części, w których został wymieniony stan
prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np.:
część A-I: przychód z najmu nieruchomości, przychód z dzierżawy, przychód z gospodarstwa rolnego (z uwzględnieniem
rodzaju i wysokości dotacji/dopłat), odsetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowych,
część A-II: przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub
związku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu,
* Niewłaściwe skreślić

– 12 –

część A-III: przychód z tytułu członkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotów
gospodarczych wymienionych w tej części,
część A-IV: przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części,
część A-V: przychód z najmu składników mienia ruchomego wymienionych w tej części,
część A-VI: odsetki od udzielonych pożyczek wymienionych w tej części, przychód z praw autorskich,
inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura lub renta, przychód z
umowy zlecenia lub umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub
papierów wartościowych, przychód z otrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku, przychód z wygranej pieniężnej w grach
hazardowych, inne niewymienione powyżej źródła przychodu – należy określić w tabeli;
• kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł;
• przynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego małżeńską wspól-
nością majątkową5).

Część
Określenie ródła
Kwota
Przynależność przychodu
Uwagi
formularza
przychodu
przychodu
do majątku osobistego albo do
majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową
A-I




A-II




A-III




A-IV




A-V




A-VI




inne




Zgodnie z art. 3ń § 2 pkt ń i 2 ustawy z dnia 25 lutego ń964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Źz. U. Nr 9, poz. 59, z późn. zm.) do
majątku wspólnego należą pobrane wynagrodzenia za pracę i dochody z innej działalności zarobkowej każdego z małżonków oraz
dochody z majątku wspólnego, jak również z majątku osobistego każdego z małżonków.

– 13 –
Źo oświadczenia dołączam uzupełnienie/nie dołączam uzupełnienia* informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia.
Powyższe oświadczenie składam świadomy (a), iż na podstawie art. ń47b ustawy z dnia ń2 października ń99Ń r. o Straży
Granicznej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1402 i 1822) za podanie nieprawdy w oświadczeniu majątkowym grozi kara pozbawienia
wolności, ograniczenia wolności albo grzywny.


…………………………………….




………………………………….
(miejscowość i data złożenia oświadczenia)




(podpis składającego oświadczenie)
Objaśnienia co do miejsca i terminu składania oświadczenia
1) Osoby przyjęte do w Straży Granicznej po wejściu w życie rozporządzenia składają oświadczenie w dniu nawiązania
stosunku służbowego, we właściwej jednostce organizacyjnej Straży Granicznej.
2) Osoby, które w dniu wejścia w życie rozporządzenia pozostają w służbie w Straży Granicznej, składają oświadczenie
niezwłocznie po wystąpieniu z wnioskiem o rozwiązanie stosunku służbowego albo po otrzymaniu pisemnego
powiadomienia o rozwiązaniu stosunku służbowego, we właściwej jednostce organizacyjnej Straży Granicznej, nie
później jednak niż na 7 dni przed dniem, w którym nastąpi rozwiązanie stosunku służbowego.
3) Osoby zobowiązane do złożenia oświadczenia majątkowego, składają oświadczenia corocznie do dnia 3ń marca oraz na
żądanie Komendanta Głównego Straży Granicznej, właściwych komendantów oddziałów, komendantów ośrodków
Straży Granicznej lub ośrodków szkolenia Straży Granicznej, w terminie ń4 dni od otrzymania pisemnego żądania jego
złożenia, we właściwej jednostce organizacyjnej Straży Granicznej.
4) Żunkcjonariusze Straży Granicznej, przebywający na długotrwałych szkoleniach, zwolnieniach lekarskich, urlopach
macierzyńskich, urlopach na warunkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowych urlopach macierzyńskich, dodatkowych
urlopach na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich, urlopach
wychowawczych, bezpłatnych, oddelegowani do czasowego pełnienia służby oraz w innych niewymienionych powyżej
sytuacjach, składają oświadczenia w miejscu ostatniego stałego pełnienia służby.
* Niewłaściwe skreślić.