Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o Straży Granicznej oraz niektórych innych ustaw

– 4 –



Załącznik
do rozporządzenia
Ministra Spraw Wewnętrznych
z dnia …

WZÓR
POUCZENIE
1. Osoba składająca oświadczenie majątkowe wypełnia dwie jego integralne części: w części A oświadczenia zawarte są
informacje dotyczące stanu majątkowego, w części B zaś informacje dotyczące daty i miejsca urodzenia, numeru PźSźL,
adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości – niepodlegające publikacji w
Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 9ńa ust. 8 ustawy z dnia ń2 października ń99Ń r. o Straży
Granicznej.
2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk oświadczenia znajdujących się w poszczególnych jego częściach (oznaczonych lit. A i cyframi rzymski-
mi albo lit. B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierując się treścią zamieszczonych
objaśnień.
3. Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy skreślić
niewłaściwe sformułowanie w nich zawarte.
4. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w ramach poszczególnych
części, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych
informacji w układzie i stopniu szczegółowości określonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie
formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą się te informacje, oraz datę i podpis składającego
oświadczenie.
O WIAŹCZźNIź O STANIź MAJ TKOWYM
FUNKCJONARIUSZA/PRACOWNIKA STRA Y GRANICZNźJ*
CZ Ć A
Ja, niżej podpisany(a),
………………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię/imiona i nazwisko, nazwisko rodowe)
pełniący(a) służbę/zatrudniony(a)* w
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
(miejsce(a) pełnienia służby/zatrudnienia – nazwa i adres oraz stanowisko służbowe lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia ń2 października ń99Ń r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2014 r. poz. 1402 i
1822), składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z art. 9ńa tej ustawy1):
* Niewłaściwe skreślić.
1) We właściwy kwadrat wpisać znak X oraz uzupełnić odpowiednie dane.

– 5 –
□ w związku z nawiązaniem stosunku służbowego .................................................................................................................





(należy podać stanowisko lub funkcję oraz datę ich objęcia)
□ według stanu na dzień 3ń grudnia roku poprzedniego, tj. ……………………………..………………………………
(należy podać rok, za który składane jest oświadczenie majątkowe)
□ w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego
………………………………………………………………………………………………………………………………….
(należy podać stanowisko lub funkcję oraz datę opuszczenia stanowiska lub zaprzestania pełnienia funkcji)
□ w związku z żądaniem Komendanta Głównego Straży Granicznej, właściwego komendanta oddziału Straży Granicznej,
komendanta ośrodka szkolenia Straży Granicznej lub komendanta ośrodka Straży Granicznej ............................................
(należy podać dzień, na który składane jest oświadczenie)
podaję według stanu na określony powyżej dzień następujące informacje o składnikach majątku posiadanych na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami.
I
1. Posiadam domy, mieszkania lub inne nieruchomości/nie posiadam domów, mieszkań lub innych nieruchomości*:
(nie dotyczy gospodarstwa rolnego – informacje w tym zakresie należy podać w pkt 2)

Poz.
Zakres informacji
Nieruchomość 1.
Nieruchomość 2.
Nieruchomość 3.
1
Opis nieruchomości



(dom, mieszkanie, lokal użytkowy, plac, działka –
rodzaj zabudowy, garaż, hala, magazyn, inne –
wymienić)
2 Powierzchnia nieruchomości w m2



3
Wskazanie, czy nieruchomość należy do



majątku osobistego osoby składającej
oświadczenie czy do majątku objętego
małżeńską wspólnością majątkową
4
Tytuł prawny do władania nieruchomością



(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą
trzecią – wielkość udziału, udział we wspólnocie
gruntowej, spółdzielcze własnościowe prawo, inny
tytuł – wymienić)
5
Forma nabycia nieruchomości



(kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie
współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić)
* Niewłaściwe skreślić











– 6 –



6
Wartość nieruchomości z ostatniego posiadanego



dokumentu określającego tę wartość albo – w
przypadku braku takiego dokumentu – data i cena
nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu
stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy
podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów).
W przypadku braku wymienionych dokumentów
podać opis nieruchomości i przybliżoną datę jej
nabycia lub wybudowania.
2. Posiadam gospodarstwo rolne/nie posiadam gospodarstwa rolnego*:

Poz.
Zakres informacji
Gospodarstwo rolne 1.
Gospodarstwo rolne 2.
1
Forma gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej w

gospodarstwie rolnym produkcji rolnej
2
Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa


rolnego w ha
3
Rodzaj zabudowy


(dom, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, inne –
wymienić)
4
Powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m2


5
Wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku


osobistego osoby składającej oświadczenie czy do
majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową
6
Tytuł prawny do władania gospodarstwem


(własność, współwłasność: małżeńska lub z osobą trzecią –
wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie,
dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł –
wymienić)
7
Forma nabycia gospodarstwa


(kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie
współwłasności, zasiedzenie, inna forma – wymienić)
8
Wartość gospodarstwa rolnego z ostatniego


posiadanego dokumentu określającego tę wartość
albo – w przypadku braku takiego dokumentu – data i
cena nabycia z aktu notarialnego lub innego
dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa
(należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów).
W przypadku braku wymienionych dokumentów
podać opis gospodarstwa i przybliżoną datę jego
nabycia lub wybudowania.
* Niewłaściwe skreślić

– 7 –


3. Posiadam zasoby pieniężne/nie posiadam zasobów pieniężnych*:

Poz.
Zakres informacji
Przynależność do majątku
Przynależność do majątku
objętego małżeńską
osobistego składającego
wspólnością majątkową
oświadczenie
1
Kwota środków pieniężnych zgromadzonych w


walucie polskiej
(suma środków zgromadzonych w gotówce oraz
na rachunkach bieżących i lokatach
prowadzonych przez banki, spółdzielcze kasy
oszczędnościowo-kredytowe lub inne instytucje
finansowe)
2
Kwota środków pieniężnych zgromadzonych w


walucie obcej
(w rozbiciu na poszczególne waluty – suma
środków zgromadzonych w gotówce oraz na
rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych
przez banki lub inne instytucje finansowe)
3
Papiery wartościowe


(rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku
papierów wartościowych w obrocie publicznym –
wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia)
II
Posiadam mienie nabyte/nie posiadam mienia nabytego* od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy
lub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetarguŚ

Poz.
Zakres informacji
Składnik mienia 1.
Składnik mienia 2.
Składnik mienia 3.
1
Rodzaj mienia



2
Powierzchnia w ha lub m2



(w przypadku nabycia nieruchomości
gruntowej, domu, mieszkania)
3
Wskazanie, czy mienie zostało nabyte do



majątku osobistego osoby składającej
oświadczenie czy do majątku objętego
małżeńską wspólnością majątkową
4
Tytuł prawny do władania mieniem



(własność, współwłasność małżeńska lub
z osobą trzecią – wielkość udziału,
użytkowanie wieczyste, użytkowanie,
dzierżawa, inny tytuł – wymienić)
5
Dane podmiotu, od którego mienie nabyto



(nazwa i adres)
* Niewłaściwe skreślić

– 8 –



6
Wartość nabytego mienia z ostatniego



posiadanego dokumentu określającego tę
wartość, a w przypadku braku takiego
dokumentu – data i cena nabycia z aktu
notarialnego lub innego dokumentu
stwierdzającego nabycie mienia (należy
podać rodzaj i datę wydania tych
dokumentów)
III
1. Jestem/nie jestem* członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub
spółdzielni2):

Poz.
Zakres informacji
Podmiot 1.
Podmiot 2.
Podmiot 3.
1
Nazwa i adres spółki, spółdzielni



2
Pełnione funkcje lub zajmowane



stanowiska
(w tym członkostwo w zarządzie, radzie
nadzorczej, komisji rewizyjnej)
3
Data rozpoczęcia pełnienia funkcji



lub zajmowania stanowisk
2. Uczestniczę/nie uczestniczę* w spółkach cywilnych lub spółkach prawa handlowegoŚ

Poz.
Zakres informacji
Spółka 1.
Spółka 2.
Spółka 3.
1
Nazwa i adres spółki



2
Forma prawna uczestnictwa w spółce



(wspólnik, partner, komandytariusz,
komplementariusz, udziałowiec, akcjonariusz)
3
Data rozpoczęcia uczestnictwa w spółce



* Niewłaściwe skreślić.
2) Nie dotyczy członkostwa w radach nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.