Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

– 20 –
Załącznik nr 5
WZÓR
OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU OSOBY UPRAWNIONEJ DO SZKOŁY LUB
SZKOŁY WYŻSZEJ




Oświadczam, że .................................................................................... uczęszczam

(imię i nazwisko osoby uprawnionej)
w roku szkolnym/akademickim ............/............ do szkoły/ szkoły wyższej
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

(nazwa i adres szkoły/ szkoły wyższej)



Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.

.........................................
...............................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)


– 21 –
Załącznik nr 6
WZÓR


Organ egzekucyjny

...........................
.................................

data wpłynięcia wniosku
w ...............................
o wydanie zaświadczenia

(wypełnia organ egzekucyjny)


ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ŚWIADCZEŃ
ALIMENTACYJNYCH

I. Zaświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko zobowiązanego, PESEL1), adres zamieszkania)

przyznanych dla .........................................................................................................................
(imię i nazwisko, PESEL1))

wyrokiem sądu ...................... w wysokości miesięcznie ........ zł .... gr.
(data, sygnatura sprawy)


II.
EGZEKUCJA I NALEŻNOŚCI:



1. Okazała się bezskuteczna2): tak, nie




2. Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego na dzień wystawiania zaświadczenia


o bezskuteczności egzekucji z tytułu:


1) wypłaconych świadczeń z funduszu alimentacyjnego ......... zł .... gr;




2) wypłaconych zaliczek alimentacyjnych .............. zł .... gr;




3) należności wierzyciela alimentacyjnego .............. zł .... gr;




4) należności likwidatora funduszu alimentacyjnego powstałych z tytułu świadczeń


alimentacyjnych wypłaconych przed dniem 1 maja 2004 r. ............... zł .... gr.


III. PRZYCZYNY BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA
EGZEKUCYJNEGO:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
– 22 –
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

IV. DZIAŁANIA PODEJMOWANE W CELU WYEGZEKWOWANIA ZASĄDZONYCH
ALIMENTÓW:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................




.....................................
.........................................


(miejscowość, data)
(podpis, z podaniem imienia, nazwiska i

stanowiska służbowego)


Informacja dla organu właściwego wierzyciela
Świadczenia z funduszu alimentacyjnego przysługują w wysokości bieżąco ustalonych
alimentów, jednakże nie wyższej niż 500 zł (art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r.
o pomocy osobom uprawnionym do alimentów).
Ustalając wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego, bierze się pod uwagę wyłącznie
wysokość zasądzonych alimentów (tabela I rubryka 3) oraz informację o bezskuteczności
– 23 –
egzekucji (tabela II poz. 1).
Pozostałe informacje zawarte w zaświadczeniu organu egzekucyjnego nie mają wpływu na
wysokość świadczeń z funduszu alimentacyjnego i są zbierane wyłączenie w celach
sprawozdawczych.
______
1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu
osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Za bezskuteczność egzekucji uważa się także brak możliwości wszczęcia egzekucji (art. 2 pkt 2 ustawy z dnia
7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2012 r. poz. 1228, z późn. zm.).


– 24 –
Załącznik nr 7
WZÓR

OŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI EGZEKUCJI ALIMENTÓW


Imię i nazwisko




Organ prowadzący egzekucję
Data wszczęcia egzekucji




w



Oświadczam, że w okresie ostatnich dwóch miesięcy egzekucja alimentów należnych od





(imię i nazwisko zobowiązanego, Numer PESEL), adres zamieszkania)

przyznanych

dla



(imię i nazwisko, Numer PESEL1))

wyrokiem
w wysokości

sądu

miesięcznie

zł

gr.


(data, sygnatura akt)






Egzekucja alimentów


Okazała się bezskuteczna)









(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej oświadczenie)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.


………………………………………...
(data, podpis osoby składającej oświadczenie)


1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – serię i numer dowodu osobistego, paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Za bezskuteczność egzekucji uważa się także brak możliwości wszczęcia egzekucji (art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września
2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. z 2012 r. poz. 1228, z późn. zm.).