Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

2








4












5












6












7












*)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)
□
urodzenia dziecka
.............................................................,
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
.............................................................,
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)

□
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
(należy wypełnić część II)
.............................................................,
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
□
samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci)
(należy wypełnić część III)
na:
.............................................................,
..............................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
□
wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)
na:
.............................................................,
..............................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
.............................................................,
..............................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
□
kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
.............................................................,
..............................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
.............................................................,
..............................................................
(imię i nazwisko dziecka)
(imię i nazwisko dziecka)
□
rozpoczęcia roku szkolnego
przez:
.....................................................................,
na rok szkolny .................../................
(imię i nazwisko dziecka)
.....................................................................,
na rok szkolny .................../................
(imię i nazwisko dziecka)
3

.....................................................................,
na rok szkolny .................../................
(imię i nazwisko dziecka)
.....................................................................,
na rok szkolny .................../................
(imię i nazwisko dziecka)
□
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której
znajduje się siedziba szkoły)
na:
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................../.........................
..............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................../.........................
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................../.........................

.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................../.........................

□
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca
zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)
na:
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./.................
oraz rok szkolny**) ........................./........................
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./.................
oraz rok szkolny**) ........................./........................
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./.................
oraz rok szkolny**) ........................./........................
.............................................................,
(imię i nazwisko dziecka)
na rok szkolny*) ............./.................
oraz rok szkolny**) ........................./........................
*)
Wpisać bieżący rok szkolny.
**) Wypełnić w przypadku ubiegania się o dodatek także na kolejny rok szkolny; w pustym
miejscu
wpisać kolejny rok szkolny. Uwaga: wypełnić oświadczenie w części VI.

3. Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które
ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie
pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa
4

w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U.
poz. 567). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna
prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka
posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
2.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
3.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
4.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
5.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
PESEL*)
urząd skarbowy)
*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.

4. Inne dane
4.1.
Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku
.........*).......... zł ..... gr.
4.2.
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/nie
nastąpiła**) utrata dochodu***).
4.3.
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/nie
nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**) Niepotrzebne skreślić.
***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114) zwanej dalej "ustawą", oznacza utratę dochodu
spowodowaną:
-
uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
-
utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
-
utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na
podstawie umowy o dzieło,
-
utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty
socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub
dzierżawą gospodarstwa rolnego,
-
wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,
-
utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
-
utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby
zobowiązanej do tych świadczeń.
****)
Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu
spowodowane:
-
zakończeniem urlopu wychowawczego,
-
uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
5

-
uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej
na podstawie umowy o dzieło,
-
uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty
rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku
z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,
-
rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,
-
uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku
macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

Część II
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki
nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
Oświadczam, że:
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego
z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
- na ....................................... dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
(imię i nazwisko dziecka)
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie był pobierany/był pobierany*) w okresie
od .............. do ..............,
- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,
- nie podjęłam/nie podjąłem ani nie kontynuuję zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która
uniemożliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego,
- dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym
w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego
działalność
leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, ani nie
zachodzą inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.
.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*)
Niepotrzebne skreślić.

Część III
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
samotnego wychowywania dziecka
Oświadczam, że:
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego
z tytułu samotnego wychowywania dziecka,
- jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/
/wdowcem*),**),
- nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**),
- powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało
6

oddalone*),**).
.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*)
Niepotrzebne skreślić.
**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.

Część IV
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego*)
Oświadczam, że:
- w kolejnym roku szkolnym .........................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole lub w szkole wyższej,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować
o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
.................................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o zasiłek rodzinny na kolejny rok szkolny,
a w przypadku dziecka legitymującego się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym
stopniu niepełnosprawności oraz osoby uczącej się (tj. osoby pełnoletniej uczącej się,
niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem
orzeczeniem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony) – także
w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyższej.

Część V
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
rozpoczęcia roku szkolnego*)
Oświadczam, że:
- w kolejnym roku szkolnym ...........................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiązuję się niezwłocznie poinformować
o tym fakcie podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
............................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
*) Wypełnić wyłącznie w przypadku ubiegania się o dodatek na kolejny rok szkolny.

Część VI
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*)
Oświadczam, że:
- w kolejnym roku szkolnym .....................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka/dzieci)
będzie/będą uczyć się w szkole poza miejscem zamieszkania,