Poselski projekt ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej

UZASADNIENIE

I. Potrzeba i cel projektowanej regulacji.
Organizacja struktur jednostek organizacyjnych Sił Zbrojnych:
W strukturach jednostek organizacyjnych SZ RP we wszystkich rodzajach Sił Zbrojnych
tworzone są komórki organizacyjne wojskowej służby zdrowia.
Na szczeblu batalionu/dywizjonu/eskadry/pułków funkcjonują polowe placówki medyczne
poziomu 1 zapewniające w trakcie prowadzonych działań operacyjnych podstawową opiekę
zdrowotną, kwalifikowaną pierwszą pomoc, segregację, reanimację i stabilizację funkcji
życiowych oraz przygotowanie poszkodowanych do ewakuacji medycznej. W zależności od
struktury organizacyjnej jednostki wojskowej oraz jej specyfiki placówki te noszą nazwy
Zespołów Zabezpieczenia Medycznego, Zespołów Medycznych, Grup Opieki Medycznej,
plutonów medycznych, batalionowych punktów opatrunkowych.
Na szczeblu brygady/flotylli/ równorzędnej funkcjonują polowe placówki medyczne poziomu
2 zapewniające w trakcie prowadzonych działań operacyjnych chirurgię ratunkową wraz
z laparotomią zwiadowczą, prowadzenia reanimacji, badania obrazowe - rtg, intensywną
opiekę medyczną, opiekę pielęgniarską, laboratorium polowe z zapasem krwi oraz
możliwością organizacji poboru krwi, dekontaminację i leczenie rannych skażonych BMR.
W zależności od struktury organizacyjnej jednostki wojskowej oraz jej specyfiki placówki te
noszą nazwy Grup Zabezpieczenia Medycznego, Czołówek Chirurgicznych, lekkich szpitali
polowych poziomu 2, ciężkich szpitali polowych poziomu 2, Brygadowych Punktów
Opatrunkowych, kompanii medycznych.
Na szczeblu Dywizji funkcjonują polowe placówki medyczne poziomu 3 zapewniające
w trakcie prowadzonych działań operacyjnych specjalistyczne możliwości w zakresie
chirurgii (neurochirurgia, laryngologia, chirurgia szczękowa, chirurgia oparzeniowa, itp.),
inne specjalności medyczne (interna, neurologia, okulistyka, rehabilitacja mniejszych urazów,
itp.), rozszerzona diagnostyka (TK, artroskopia, specjalistyczne testy laboratoryjne, itp.).
Placówki te noszą nazwę Wojskowych Szpitali Polowych.
Ze względu na środowisko i warunki, w jakich realizowane są zadania medycyny wojskowej
podczas prowadzenia operacji, nie zawsze jej struktury organizacyjne oraz procedury
pozostają identyczne do tych, które obowiązują w warunkach pokoju w strukturach cywilnej
służby zdrowia.
Doktrynalną zasadą Sił Zbrojnych RP dotyczącą czasu, w jakim pomoc medyczna powinna
zostać udzielona na polu walki, jest zasada 10-1-2. Określa one czynności powiązane
z czasem, jakie należy podjąć dla zapewnienia opieki ratującej życie. Na czynności te składają
się:
• pierwsza pomoc i rozszerzona pierwsza pomoc – czynności ratujące życie wykonywane
przez personel przeszkolony do udzielania pomocy na polu walki. Powinny one nastąpić
w ciągu 10 minut od zranienia, które często są nazywane „platynowymi”. Nakłada to
obowiązek szkolenia żołnierzy celem nabycia umiejętności udzielania pierwszej pomocy
szczególnie w zakresie tamowania krwawienia i udrażniania górnych dróg oddechowych
czy podawania narkotycznych środków przeciwbólowych (autostrzykawka z morfiną).
• chirurgia ratunkowa – ze wskazań życiowych (ang. Damage Control Surgery – DCS) –
w zależności od specyfiki i indywidualnych potrzeb, celem jest realizacja DCS
w przeciągu 1 godziny, lecz nie później niż 2 godzin od zranienia (realizowana na
szczeblu brygady/równorzędnej),
• chirurgia pierwotna (ang. Primary Surgery – PS) Ciężko ranni pacjenci powinni zostać
poddani zabiegom chirurgicznym w przeciągu 1 godziny. Jeśli jednak nie jest to możliwe
ze względów operacyjnych, czas ten może zostać przedłużony do 4 godzin pod
warunkiem, że zastosowano wcześniej DCS zgodnie z zalecanym czasem (realizowana
na szczeblu dywizji/teatru działań)
Biorąc powyższe pod uwagę przed wojskowymi służbami medycznymi stoi wymóg
rozmieszczania przeszkolonego personelu medycznego jak najbliżej wojsk. Ciągłość opieki
powinna być zachowana w łańcuchu leczniczo-ewakuacyjnym, a ewakuacja powinna
odbywać się do placówki udzielającej pomocy właściwej do stanu poszkodowanego, co nie
zawsze musi oznaczać najbliższą lokalizację.
Wojskowa służba zdrowia pola walki realizuje swoje zadania w oparciu o infrastrukturę
polową z reguły kontenerowo- namiotową lub pojazdach oraz zestawy sprzętowe i lekowe
przypisane do poszczególnych poziomów zabezpieczenia medycznego. Cechą typową dla
pododdziałów medycznych SZ RP jest również to, że udzielają pomocy medycznej w tym
chirurgicznej również w budynkach/pomieszczeniach przygodnych w oparciu o zestawy
medyczne, a także w polu bez rozwiniętej infrastruktury np. Siły Specjalne.
Do swojej dyspozycji wojskowa służba zdrowia ma również środki ewakuacji medycznej –
opancerzone i nieopancerzone pojazdy sanitarne, śmigłowce medyczne, statki powietrzne do
operacyjnej i strategicznej ewakuacji medycznej z załogami wyszkolonymi do intensywnej
opieki medycznej podczas lotu.
Polowa, wojskowa służba zdrowia w warunkach pokoju nie realizuje zadań w zakresie
zabiegów chirurgicznych (czyni to wyłącznie w czasie wojny i w misjach poza granicami
państwa).
Organizacja systemu finansowania jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej:
Jednostki organizacyjne wchodzące w skład Sił Zbrojnych, które realizują zadania związane
z zabezpieczeniem medycznym (udzielaniem świadczeń) funkcjonują zgodnie z zasadami
oraz zakresami działania określonymi przez Ministra Obrony Narodowej, stosownie do
kompetencji wynikających z ustawy z dnia 14 grudnia 1995 r. o urzędzie Ministra Obrony
Narodowej (jt. Dz. U. z 2013 r. poz. 189 z późn. zm.), ustawy z dnia 21 listopada 1967 r.
o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (jt. Dz. U. z 2012 r. poz. 461,
z późn. zm.) oraz wydanych na ich podstawie przepisów wykonawczych.
Obsługę gospodarczo-finansową na rzecz wszystkich jednostek organizacyjnych resortu ON,
polegającą na prowadzeniu rachunkowości i sprawozdawczości, ewidencji ilościowo-
wartościowej składników materialnych i niematerialnych, gromadzeniu i dysponowaniu
środkami publicznymi, prowadzą państwowe jednostki budżetowe, utworzone przez Ministra
Obrony Narodowej, w trybie i na zasadach wynikających z przepisów ustawy
o finansach publicznych. W myśl art. 11 ustawy o finansach publicznych, jednostki
budżetowe resortu ON działają na podstawie statutu nadanego przez Ministra ON, a podstawą
ich gospodarki finansowej są "Plany finansowe".
Ustanowieni przez Ministra Obrony Narodowej, w trybie i na zasadach określonych
w rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 15 stycznia 2014 r. w sprawie szczegółowego
sposobu wykonywania budżetu państwa (Dz. U. z 2014 r., poz. 82) właściwi dysponenci
środków budżetu państwa realizują obsługę finansowo-księgową na rzecz określonych
jednostek organizacyjnych. W ramach oddzielenia funkcji dowódczo-szkoleniowych od
funkcji typowo zabezpieczających, jednostki organizacyjne obsługiwane są w przyjętym
systemie tzw. obsługi logistyczno-finansowej opartym o Wojskowe Oddziały Gospodarcze
(WOG), funkcjonujące jako państwowe jednostki budżetowe, w rozumieniu ustawy
o finansach publicznych.
W resorcie ON obecnie funkcjonuje 100 dysponentów środków budżetu państwa
(II i III stopnia) ustanowionych przez Ministra Obrony Narodowej, w tym:
• Minister ON - dysponent części 29 budżetu państwa - ma 25 podległych bezpośrednio
dysponentów III stopnia,
• Szef Inspektoratu Wsparcia Sił Zbrojnych, będący dysponentem II stopnia, wraz z 58
podległymi dysponentami III stopnia,
• Dowódca Garnizonu Warszawa, będący dysponentem II stopnia, wraz z 9 podległymi
dysponentami III stopnia,
• Szef Służby Kontrwywiadu Wojskowego, będący dysponentem II stopnia, wraz z 5
podległymi dysponentami III stopnia.
W obecnym brzmieniu ustawy o działalności leczniczej, świadczenia zdrowotne mogą być
realizowane wyłącznie przez podmioty lecznicze wskazane w art. 4, natomiast wśród tych
podmiotów znajdują się państwowe jednostki budżetowe, co niniejszym wyklucza realizację
określonych (dla wąskiej grupy zawodowej) świadczeń medycznych przez jednostki
organizacyjne Sił Zbrojnych – niebędące jednostkami budżetowymi w rozumieniu przepisów
o finansach publicznych.
Ze względu na liczbę jednostek organizacyjnych oraz specyfikę realizowanych przez nie
zadań (dane objęte klauzulą niejawności), nadanie im wszystkim statusu jednostek
budżetowych wymagałoby utworzenia w każdej z nich dodatkowej struktury pionu głównego
księgowego realizującej zadania ustawowe z zakresu finansów publicznych. Niewątpliwie
rozwiązanie takie generowałoby dodatkowe skutki finansowe dla budżetu MON, a także
państwa i nie jest także zasadne ze względów organizacyjnych (w tym gotowości bojowej).
II. Zakres przewidywanej regulacji i zasadnicze kwestie wymagające uregulowania.
1. Zmiany w ustawie o działalności leczniczej:
a) rozszerzenie katalogu podmiotów leczniczych o jednostki niebędące jednostkami
budżetowymi
Rozszerzenie katalogu podmiotów leczniczych o jednostki wojskowe (jednostki polowej
służby zdrowia) – niebędące jednostkami budżetowymi – dla których podmiotem tworzącym
jest Minister Obrony Narodowej, posiadające w strukturze organizacyjnej lekarza -
w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą, także gdy realizują zadania poza
granicami państwa umożliwi realizację zadań związanych z zabezpieczeniem medycznym Sił
Zbrojnych, bez potrzeby angażowania systemu opieki zdrowotnej funkcjonującego w oparciu
o Narodowy Fundusz Zdrowia. Warunkiem realizacji świadczeń zdrowotnych przez
wskazane podmioty jest posiadanie w strukturze, co najmniej lekarza.
b) rozszerzenie zakresu świadczeń zdrowotnych realizowanych przez służbę zdrowia
jednostek wojskowych
Zwiększenie zakresu świadczeń zdrowotnych dedykowanych do realizacji jednostkom
polowej służby zdrowia, umożliwi ich realizacji także w pojeździe i innym urządzeniu
przeznaczonym do udzielania świadczeń, odpowiednio urządzonym stałym pomieszczeniu
i miejscu pobytu pacjenta, np. poligon, szpital kontenerowy, ośrodek szkolenia, itp.
Jednocześnie proponuję się wskazanie delegacji dla Ministra Obrony Narodowej do wydania
rozporządzenia określającego szczegółowo: miejsca pobytu pacjenta, pomieszczenia, pojazdy
i obiekty (SpW) przeznaczone dla prowadzenia działalności leczniczej, szczegółowe
wymagania jakim powinny one odpowiadać, a także standardy postępowania medycznego,
w zależności od rodzaju i miejsca prowadzonej działalności oraz zakresu udzielanych
świadczeń zdrowotnych przez jednostki polowej służby zdrowia, z zachowaniem
odpowiednich warunków bezpieczeństwa zdrowotnego i życia żołnierzy. Zakres
wykonywanej działalności leczniczej przez jednostki polowej służby zdrowia uwzględnia
także beneficjentów tych świadczeń (żołnierze i personel cywilny bez względu na status, tj.
pracownicy wojska i członkowie korpusu służby cywilnej zatrudnieni w jednostkach
wojskowych i instytucjach resortu ON, a także żołnierze wojsk obcych i ich personel cywilny,
w przypadku ich pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej). Ze względu na
wykonywanie świadczeń zdrowotnych przez jednostki polowej służby zdrowia poza
granicami państwa (misje, PKW) i brak właściwości na regulację tych zagadnień w ustawie
będącej w obszarze Ministerstwa Zdrowia, zaproponowano jednoczesne wprowadzenie zmian
do ustawy o użyciu i pobycie Sił Zbrojnych poza granicami państwa oraz wprowadzono
odwołanie do stosowania przepisów szczególnych, tj. ustawy o służbie wojskowej żołnierzy
zawodowych oraz ustawy o zasadach użycia lub pobytu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej
Polskiej poza granicami państwa.
c) wyłączenie jednostek wojskowych z przepisów dotyczących realizacji świadczeń
zdrowotnych w warunkach uciążliwych dla pacjenta - w warunkach polowych
Realizacja świadczeń zdrowotnych musi się odbywać z zapewnieniem odpowiednich
warunków pacjentowi (brak uciążliwości dla pacjenta oraz dla przebiegu leczenia), natomiast
wyłączenie warunku dotyczącego uciążliwość dla pacjenta, w odniesieniu do świadczeń
realizowanych często w warunkach polowych (bojowych) pozwoli uniknąć ewentualnych
roszczeń żołnierzy-pacjentów z tego tytułu. Jednocześnie zachowany jest reżim zapewnienia
warunków właściwego przebiegu leczenia.
d) wyłączenie jednostek wojskowych z przepisów dotyczących działalności regulowanej,
w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej oraz obowiązku zawierania
umów ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oraz na rzecz pacjentów z tytułu
zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
Pacjenta
Wyłączenie spowodowane jest brakiem możliwości zastosowania tych przepisów do
podmiotów leczniczych - jednostek polowej służby zdrowia, ze względu na dedykowany im
rodzaj działalności.
e) zmiany w systemie kierowania i dowodzenia Siłami Zbrojnymi RP
Zapisy do art. 34 ust. 4 pkt 1 związane są ze zmianami w systemie kierowania i dowodzenia