Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw

Załącznik nr 4


Zakres danych, które powinno zawierać zaświadczenie osoby występującej o zasiłek
chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne za okres niezdolności do pracy,
przypadającej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego/wypadkowego

1) imię i nazwisko oraz adres zamieszkania wnioskodawcy;
2) numer PESEL wnioskodawcy, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL, seria i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) informacja, czy wnioskodawca wystąpił o ustalenie uprawnień lub ma ustalone prawo
do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub renty z tytułu niezdolności
do służby, wojskowej renty inwalidzkiej, zagranicznej emerytury, zagranicznej renty
z tytułu niezdolności do pracy, z podaniem organu rentowego i daty wystąpienia
z wnioskiem lub daty, od której uprawnienia zostały ustalone;
4) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku
albo świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
z podaniem daty od której uprawnienia zostały ustalone;
5) informacja o podjęciu lub kontynuacji działalności zarobkowej z podaniem rodzaju
działalności, w tym w szczególności prowadzenia przez wnioskodawcę albo małżonka
gospodarstwa rolnego, z podaniem liczby hektarów przeliczeniowych albo działu
specjalnego, podleganiu przez wnioskodawcę ubezpieczeniu społecznemu rolników
obowiązkowo albo dobrowolnie, także jako domownik rolnika, prowadzeniu
działalności pozarolniczej, zawarciu umowy o pracę, zawarciu umowy zlecenia albo
innej działalności zarobkowej, z podaniem daty podjęcia działalności;
6) informacja, czy wnioskodawca korzysta z urlopu bezpłatnego w razie zatrudnienia
u dwóch lub więcej pracodawców, z podaniem okresu tego urlopu;
7) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do dodatku szkoleniowego,
stypendium albo innego świadczenia pieniężnego wypłacanego przez powiatowy
urząd pracy z podaniem daty, od której uprawnienia te zostały ustalone;
8) numer rachunku bankowego wnioskodawcy;
9) data, podpis wnioskodawcy;
10) pouczenie.


– 21 –

Załącznik nr 5


Zakres danych wniosku o świadczenie rehabilitacyjne

I. W części wypełnianej przez wnioskodawcę:
1) imię i nazwisko oraz adres zamieszkania wnioskodawcy;
2) numer PESEL wnioskodawcy, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL, seria i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) wskazanie przyczyny ubiegania się o świadczenie rehabilitacyjne, tj. ogólny stan
zdrowia, wypadek przy pracy albo choroba zawodowa;
4) informacja, czy wnioskodawca wystąpił o ustalenie uprawnień lub ma ustalone prawo
do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy lub renty z tytułu niezdolności
do służby, wojskowej renty inwalidzkiej, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, zagranicznej emerytury, zagranicznej renty z tytułu niezdolności
do pracy, z podaniem organu rentowego i daty wystąpienia z wnioskiem lub daty, od
której uprawnienia zostały ustalone;
5) informacja, czy osoba ubiegająca się o świadczenie rehabilitacyjne była badana przez
komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia albo lekarza orzecznika Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych, z podaniem oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
daty badania i numeru sprawy;
6) informacja, czy wnioskodawca jest zaliczony do jednej z grup inwalidów albo uznany
za osobę niezdolną do pracy, z podaniem grupy lub stopnia niezdolności do pracy
i numeru akt;
7) informacja, czy wnioskodawca ma ustalone prawo do zasiłku dla bezrobotnych,
zasiłku albo świadczenia przedemerytalnego, z podaniem jego okresu;
8) informacja, czy wnioskodawca jest uprawniony do urlopu dla poratowania zdrowia,
z podaniem jego okresu;
9) informacja, czy wnioskodawca odbył rehabilitację leczniczą, z podaniem okresu,
oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych kierującego na rehabilitację oraz nazwy
i adresu ośrodka, w którym przeprowadzono rehabilitację;
10) zobowiązanie
do poinformowania podmiotu wypłacającego świadczenie
rehabilitacyjne o wszelkich zmianach, w zakresie określonym w pkt 1 i 3–9;
11) numer rachunku bankowego wnioskodawcy.
– 22 –

II. W części wypełnianej przez płatnika składek:
1) NIP i RźGON płatnika składek, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów
albo jednego z nich – numer PESźL lub seria i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość;
2) symbol EKD/PKD;
3) informacja o okresie trwania ubezpieczenia wnioskodawcy;
4) nazwa i adres płatnika składek lub pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada;
5) data i podpis upoważnionego pracownika, numer telefonu oraz pieczątka zawierająca
imię, nazwisko i stanowisko.
III. W części wypełnianej przez płatnika zasiłku chorobowego:
1) wskazanie okresu niezdolności do pracy z powodu choroby, za który wnioskodawca
otrzymał wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy lub zasiłek chorobowy;
2) wskazanie, z jakim dniem zakończy się okres zasiłkowy oraz czy jest to 182- czy
270-dniowy okres zasiłkowy;
3) nazwa i adres płatnika składek lub pieczątka płatnika składek, jeżeli ją posiada albo
pieczątka terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
4) data i podpis upoważnionego pracownika, numer telefonu oraz pieczątka zawierająca
imię, nazwisko i stanowisko.


– 23 –

Załącznik nr 6


Zakres danych wniosku o zasiłek opiekuńczy

1) imię i nazwisko oraz adres zamieszkania wnioskodawcy;
2) numer PESEL wnioskodawcy, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL, seria i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość;
3) wskazanie okresu, za który wnioskodawca ubiega się o zasiłek opiekuńczy;
4) wskazanie danych dziecka lub członka rodziny (imię, nazwisko, numer PźSźL,
a w razie gdy nie nadano numeru PESEL, seria i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość, stopień pokrewieństwa, data urodzenia);
5) oświadczenie zawierające informacje, czy:
a) jest domownik mogący zapewnić opiekę w okresie, o którym mowa w pkt 3,
b) wnioskodawca jest zatrudniony w systemie pracy zmianowej oraz w jakich
godzinach,
c) matka/ojciec dziecka pracuje, ze wskazaniem czy wykonuje pracę
w systemie pracy zmianowej oraz w jakich godzinach,
d) w danym roku kalendarzowym wypłacono wnioskodawcy zasiłek
opiekuńczy z tytułu poprzedniego ubezpieczenia z tytułu opieki nad dziećmi
w wieku do lat 14. albo nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14. lat lub
chorym członkiem rodziny, ze wskazaniem liczby dni oraz nazwy i adresu
poprzedniego płatnika składek,
e) w danym roku kalendarzowym matka/ojciec dziecka, małżonek/małżonka
pobrał zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi w wieku do lat 14.
albo nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14. lat lub chorym członkiem
rodziny, ze wskazaniem liczby dni oraz nazwy i adresu płatnika składek oraz
imienia i nazwiska oraz numeru PźSźL matki/ojca/małżonki(a), a w razie
gdy nie nadano numeru PESEL, seria i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość,
f) w danym roku kalendarzowym inny członek rodziny pobrał zasiłek
opiekuńczy z tytułu opieki nad dzieckiem w wieku do 8. tygodnia życia albo
nad chorym członkiem rodziny, ze wskazaniem innego członka rodziny,
– 24 –

a razie gdy nie nadano numeru PźSźL, serię i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość,
g) ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z dzieckiem
w wieku powyżej 14. lat lub chorym członkiem rodziny, w związku z opieką
nad którym ubiega się o zasiłek opiekuńczy,
h) oprócz domowników mogących zapewnić opiekę dziecku, jest niania
zatrudniona na podstawie umowy uaktywniającej, w rozumieniu ustawy
z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi do lat 3. (Dz. U. z 2013 r.
poz. 1457);
6) numer rachunku bankowego wnioskodawcy;
7) miejscowość, data oraz podpis wnioskodawcy;
8) pouczenie.














– 25 –