Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5) jestem/nie jestem* członkiem organów spółek handlowych, spółdzielni, stowarzyszeń, fundacji lub
przedstawicielem albo pełnomocnikiem przedsiębiorców, którzy złożyli wniosek o wydanie pozwolenia na
dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego albo uzyskali to pozwolenie lub złożyli wniosek o wydanie
pozwolenia na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to pozwolenie (jeżeli tak, to wskazać
jakich):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
6) jestem/nie jestem* członkiem organów spółek handlowych, spółdzielni, stowarzyszeń, fundacji lub
przedstawicielem albo pełnomocnikiem przedsiębiorców którzy są wytwórcami, importerami autoryzowanymi
przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów medycznych (jeżeli tak, to wskazać jakich):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
7) posiadam/nie posiadam* akcje lub udziały w spółkach handlowych wykonujących działalność, o której mowa
w pkt 1–6, lub udziały w spółdzielniach wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1–6 (jeżeli tak, to
wskazać w jakich):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
8) jestem/nie jestem wspólnikiem lub partnerem spółki handlowej lub stroną umowy spółki cywilnej
wykonującej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1–6 (jeżeli tak, to wskazać jakich):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
9) wykonuję/nie wykonuję* działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1–6 (jeżeli tak, to
wskazać jaką):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
10) wykonuję/nie wykonuję* zajęcia zarobkowe na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej,
zawartej z podmiotem wykonującym działalność, o której mowa w pkt 1–6, (jeżeli tak, to wskazać z jakim):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3
11) wykonuję/nie wykonuję* zajęcia zarobkowe na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej,
zawartej z podmiotem posiadającym akcje lub udziały w spółkach handlowych wykonujących działalność,
o której mowa w pkt 1–6, lub udziały w spółdzielniach wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1–6,
(jeżeli tak, to wskazać z jakim):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
12) wykonuję/nie wykonuję* zajęcia zarobkowe na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej,
zawartej z podmiotem będącym wspólnikiem lub partnerem spółki handlowej lub stroną umowy spółki cywilnej
wykonującej działalność w zakresie, o którym mowa pkt 1–6, (jeżeli tak, to wskazać z jakim):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
13) jestem/nie jestem* członkiem organów lub pracownikiem podmiotów tworzących w rozumieniu przepisów
o działalności leczniczej (jeżeli tak, to wskazać jakich):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
14) prowadzę/nie prowadzę* badania naukowe lub prace rozwojowe w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia
2010 r. o zasadach finansowania nauki (Dz. U. Nr 96, poz. 615, z późn. zm.), które są finansowane przez
podmiot wykonujący działalność, o której mowa w pkt 1–6,* (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego
podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
15) przystosowuję wyniki badań, o których mowa w pkt 14, do potrzeb praktyki/ wdrażam wyniki badań,
o których mowa w pkt 14,* (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
16) prowadzę/nie prowadzę* badania naukowe lub prace rozwojowe w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia
2010 r. o zasadach finansowania nauki, które są finansowane przez podmiot posiadający akcje lub udziały
w spółkach handlowych wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1–6, lub udziały w spółdzielniach
wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1–6,* (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4
17) przystosowuję wyniki badań, o których mowa w pkt 16, do potrzeb praktyki/ wdrażam wyniki badań,
o których mowa w pkt 16,* (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
18) prowadzę/nie prowadzę* badania naukowe lub prace rozwojowe w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia
2010 r. o zasadach finansowania nauki, które są finansowane przez podmiot będący wspólnikiem lub partnerem
spółki handlowej lub stroną umowy spółki cywilnej wykonującej działalność w zakresie, o którym mowa
w pkt 1–6,* (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
19) przystosowuję wyniki badań, o których mowa w pkt 18, do potrzeb praktyki/ wdrażam wyniki badań,
o których mowa w pkt 18,* (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
20) prowadzę/nie prowadzę* badania kliniczne w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo
farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.), (jeżeli tak, to wskazać jakie):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
21) wykonuję/nie wykonuję* zadania opiniodawcze i doradcze dla podmiotu wykonującego działalność, o której
mowa w pkt 1–6, (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
22) wykonuję/nie wykonuję* zadania opiniodawcze i doradcze dla podmiotu posiadającego akcje lub udziały
w spółkach handlowych wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1–6, lub udziały w spółdzielniach
wykonujących działalność, o której mowa w pkt 1–6, (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
23) wykonuję/nie wykonuję* zadania opiniodawcze i doradcze dla podmiotu będącego wspólnikiem lub
partnerem spółki handlowej lub stroną umowy spółki cywilnej wykonującej działalność w zakresie, o którym
mowa w pkt 1–6, (jeżeli tak, to wskazać jakie i dla jakiego podmiotu):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

*niepotrzebne skreślić
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

..................................................




........................................
(miejscowość, data)




(podpis)


6
Załącznik nr 2
Wzór
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany(a), ..................................................................................................................................
(imiona i nazwisko)

urodzony(a) ........................................................ w ......................................................................................

zamieszkały(a) w . . ........................................................................................................................................

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U.
z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.) oświadczam, że uzyskałem korzyść, o której mowa w art. 8d ust. 1 tej
ustawy, w postaci……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Powyższą korzyść otrzymałem w dniu…………………………… od……………………………….…………
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

..................................................




........................................
(miejscowość, data)




(podpis)


7