Rządowy projekt ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi z maja i czerwca 2010 r.

ZAŁ CZNIKI
do rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki
z dnia
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Wzór
........................
Oznaczenie pracodawcy
(pieczęć pracodawcy
z nazwą i adresem)
...........................
(miejscowo ć i data)
........................
(województwo)
........................
(gmina)
terenowe biuro Funduszu Gwarantowanych wiadcze Pracowniczych w ........
Kierownik terenowego biura Funduszu Gwarantowanych wiadcze Pracowniczych
WNIOSEK
O PRZEKAZANIE RODKÓW Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH WIADCZE
PRACOWNICZYCH W RAMACH NIEOPROCENTOWANEJ PO YCZKI
Na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy z dnia ... o szczególnych rozwiązaniach
związanych z usuwaniem skutków powodzi z maja i czerwca 2010 r. (Dz. U. Nr ..,
poz. ...) wnoszę o przekazanie rodków Funduszu w ramach nieoprocentowanej
po yczki.
O wiadczam, e:
Wynagrodzenia pracowników, które zostały bezpo rednio spowodowane powodzią
przysługujące za:
1) czas usprawiedliwionej nieobecno ci w pracy w przypadku, o którym mowa w
art. 7 ustawy, z dnia ... o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem
skutków powodzi z maja i czerwca 2010 r.
2) czas niewykonywania pracy, je eli pracownik był gotów do jej wykonywania, a
doznał przeszkód z przyczyn dotyczących pracodawcy, które zostały bezpo rednio
spowodowane powodzią,
3) wykonaną pracę, polegającą na ochronie zakładu pracy przed powodzią lub na
usuwaniu skutków powodzi, mającą na celu utrzymanie lub przywrócenie
prowadzenia przez pracodawcę działalno ci gospodarczej
- podlegające zaspokojeniu z Funduszu stanowią kwotę:
- za okres od dnia ....................2010 r. do dnia
....................2010 r.:
....................zł

Jednocze nie o wiadczam, e na skutek powodzi przej ciowo zaprzestałem
prowadzenia działalno ci gospodarczej/istotnie ograniczyłem jej prowadzenie*)
i nie posiadam własnych rodków na wypłatę wynagrodzenia, o którym mowa w
niniejszym wniosku
________________________
* niepotrzebne skre lić

.........................
(podpis, imienna pieczątka
osób uprawnionych do
składania o wiadcze woli
w imieniu pracodawcy*)


Załączniki:
1) o wiadczenie przedsiębiorcy e jest przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4
ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalno ci gospodarczej (Dz. U. z
2007 r. Nr 155, poz. 1095, z pó n. zm.),
2) wykaz pracowników sporządzony według wzoru stanowiącego
załącznik nr 2 do rozporządzenia.
_________________________
* Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy
zaciąganiu zobowiąza cywilnoprawnych.

ZAŁĄCZNIK Nr 2
Wzór
Oznaczenie pracodawcy
(pieczęć z nazwą i adresem)
Nr identyfikacyjny REGON .............
Nazwa banku i numer rachunku bankowego
......................................
WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYCH WYNAGRODZENIA PODLEGAJĄ ZASPOKOJENIU Z FUNDUSZU GWARANTOWANYCH ŚWIADCZEŃ
PRACOWNICZYCH

Lp.
Imię i nazwisko Adres
Kwota wnioskowana do zaspokojenia
Łączna kwota
Kwota stanowiąca
Kwota składek na ubezpieczenia

pracownika

ramach po yczki z Funduszu,
wynagrodzenia
podstawę przyznania
społeczne ustalone od kwoty z
Nr PESEL
skorygowana zgodnie z art. 22 ust. 2
wnioskowana do
składek na
kol. 7

ustawy, do poziomu przeciętnego
przekazania
ubezpieczenia społeczne

wynagrodzenia za pracę
(suma kolumn 4
ustalone od kwoty z
i 5)
kol. 6



art. 22 ust. art.
22 art. 22 ust.


łącznie



1 pkt 1
ust. 1
1 pkt 3



ustawy1)
pkt 2
ustawy1)
emerytalne rentowe
wypadkowe
ustawy1)


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11



Suma strony



Z przeniesienia



Do przeniesienia
- razem*)




*) Niepotrzebne skre lić
Zatwierdzono do wypłaty z Funduszu
Potrącenia
Kwoty składek na
Potrąceni Kwota do Kwota
Składki
Data
Podpis Uwagi


ubezpieczenia społeczne
a z
wypłaty
do
na
wypłaty
pracow


ze rodków pracodawcy
tytułu
netto
wypłaty Fundusz
nika

alimentów
netto
Pracy i
Fundusz
G P
kwota
kwota składek Łącznie Zaliczka
składka na
emery
rentowe
wypadkow
wynagrodzenia
na
suma
na podatek ubezpieczeni
talne
e
na rzecz
ubezpieczenia kolumn
dochodowy
e zdrowotne
pracowników
społeczne
8 i 9
z dochodów
finansowana
ubezpieczone
ze rodków
go
pracodawcy
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25 26





Suma strony





Z

przeniesienia
Do

przeniesienia
- razem*)


27
28
29
Zatwierdzono pod względem
Kwota do wypłaty zł
Dokonano przelewu na kwotę

formalnym i rachunkowym na
............
zł ..................
kwotę

data ................

.....................
z rachunku w banku

Data ................
.....................

kierownik terenowego biura
nr rachunku FG P ....

Funduszu Gwarantowanych
na rachunek bankowy pracodawcy
wiadcze Pracowniczych
Księgowy terenowego biura
.................................

Funduszu Gwarantowanych
(podpis, imienna pieczątka osób
.....................
wiadcze
uprawnionych do składania

Pracowniczych.............
o wiadcze woli w imieniu

pracodawcy3))


Obja nienia:
Kolumny 1-24 wypełnia pracodawca.
Kolumny 27-29 wypełnia Kierownik terenowego biura Funduszu Gwarantowanych wiadczeń Pracowniczych.
_____________________
1)
Ustawa z dnia ……2010 r. o stosowaniu szczególnych rozwiązań w związku z likwidacją skutków powodzi, która miała miejsce w maju i czerwcu 2010 r. (Dz. U.
Nr …., poz. …).
2)
Kolumnę 22 wypełnia pracodawca, okre lając kwotę nie dokonanych wypłat, podlegającą zwrotowi na rachunek bankowy FG P, zgodnie z § 3 ust. 6
rozporządzenia.
3)
Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.


07/06-kt