Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

42

przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-
-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
zasiłku przedemerytalnego i świadczenia przedemerytalnego,
d) nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku
opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.
o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
e) osoba wymagająca opieki:
– nie pozostaje w związku małżeńskim, lub współmałżonek legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
– nie została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej
spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w związku z koniecznością kształcenia,
rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym
w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego
działalność leczniczą, lub nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni
w tygodniu,
f) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury,
g) członek rodziny osoby sprawującej opiekę nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku
rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114), zwanej dalej „ustawą”, specjalnego zasiłku
opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego i zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie
z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
h) na osobę wymagającą opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego,
o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, prawo
świadczenia pielęgnacyjnego i prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie
z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,
i) na osobę wymagającą opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicą do świadczenia na
pokrycie wydatków związanych z opieką, lub przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią,
że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie
wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy,
j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej (przez
zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie się: wykonywanie pracy na
podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz
wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,
umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni
kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej
działalności gospodarczej).
.......................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do świadczenia pielęgnacyjnego dla osoby,
na której zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny
i opiekuńczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788, z późn. zm.) ciąży obowiązek alimentacyjny,
innej niż osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub
osoba będąca rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca
2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332).

43

Oświadczam, że:
- rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są
małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
- nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu z osobą wymagającą opieki, są
małoletnie lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności oraz
- nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagającego opieki ani osoby będącej rodziną
zastępczą spokrewnioną dla dziecka wymagającego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia
9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, lub legitymują się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności.
.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,
w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej lub uzyskania dochodu,
osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot
realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

.........................................................
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)
...........................


2)
...........................


3)
...........................


4)
...........................



Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

................................
.........................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)


Pouczenie
Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
przysługuje:
1) matce albo ojcu,
2) opiekunowi faktycznemu dziecka,
3) osobie będącej rodziną zastępczą spokrewnioną, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca
44

2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej,
4) innym osobom, na których zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks
rodzinny i opiekuńczy ciąży obowiązek alimentacyjny, z wyjątkiem osób o znacznym stopniu
niepełnosprawności
– jeżeli nie podejmują lub rezygnują z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu
sprawowania opieki nad osobą legitymującą się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami:
konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie
ograniczoną możliwością samodzielniej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na
co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji.

Osobom, o których mowa w pkt 4, innym niż spokrewnione w pierwszym stopniu z osobą
wymagającą opieki, świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, w przypadku gdy spełnione są
łącznie następujące warunki:
1) rodzice osoby wymagającej opieki nie żyją, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, są
małoletni lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
2) nie ma innych osób spokrewnionych w pierwszym stopniu, są małoletnie lub legitymują się
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3) nie ma osób, o których mowa w pkt 2 i 3, lub legitymują się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności.
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych
o zabezpieczeniu społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na
pobyt stały, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej,
zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa
w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach
(Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004), lub w związku z uzyskaniem
w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej, jeżeli
zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
d) posiadającym kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy”, z wyłączeniem
obywateli państw trzecich, którzy uzyskali zezwolenie na pracę na terytorium państwa
członkowskiego na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, obywateli państw trzecich
przyjętych w celu podjęcia studiów oraz obywateli państw trzecich, którzy mają prawo do
wykonywania pracy na podstawie wizy
− jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy,
w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu
społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje, jeżeli niepełnosprawność osoby wymagającej
opieki powstała:
1) nie później niż do ukończenia 18. roku życia lub
2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyższej, jednak nie później niż do ukończenia 25. roku
życia.
45

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:
1) osoba sprawująca opiekę:
a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka
przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia
emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia pielęgnacyjnego
lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu
i wypłacie zasiłków dla opiekunów;
2) osoba wymagająca opieki:
a) pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej
spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w związku z koniecznością kształcenia,
rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym
w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, z wyjątkiem podmiotu wykonującego
działalność leczniczą, i korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni
w tygodniu;
3) na osobę wymagającą opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury;
4) członek rodziny osoby sprawującej opiekę ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku
rodzinnego, o którym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego,
prawo do świadczenia pielęgnacyjnego lub prawo do zasiłku dla opiekuna, o którym mowa
w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;
5) na osobę wymagającą opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego, o którym
mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego, świadczenia
pielęgnacyjnego lub zasiłku dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.
o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów;
6) na osobę wymagającą opieki członek rodziny jest uprawniony za granicą do świadczenia na
pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią
inaczej.

Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający
świadczenie pielęgnacyjne o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do świadczenia
pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę
Rzeczypospolitej Polskiej.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z powyższym pouczeniem.


......................................................................................................
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)

46

Załącznik nr 15

WZÓR



Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie
w sprawie świadczeń rodzinnych:

Adres:


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO
WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA
1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY
Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 r. NR 45,
POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.)

Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego
wychowywania dziecka

Imię i nazwisko

Numer PESEL*)

Stan cywilny
Obywatelstwo


Miejsce zamieszkania
Telefon



*) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.

Część II
Dane członków rodziny (w tym dziecka do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które
ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie
pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa
w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U.
poz. 567). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna
prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka
posiadającego własne dziecko (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny).