Rządowy projekt ustawy o Karcie Dużej Rodziny

7

Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:



Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość/Poczta:




4. Źane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):
Nazwisko:



Data urodzenia: dd/mm/rrrr
PESEL2):



Zaznaczyć właściwy kwadrat:
□ rodzic
□ małżonek
□ dziecko w wieku do 18. roku życia
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, kontynuujące naukę w szkole lub szkole
wyższej
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, legitymujące się orzeczeniem
o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności
□ dziecko w wieku do 18. roku życia, umieszczone w rodzinie zastępczej lub rodzinnym
domu dziecka
□ osoba w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
Planowany termin ukończenia nauki
Okres ważności orzeczenia6): dd/mm/rrrr
w danej szkole lub szkole wyższej5):

dd/mm/rrrr


Adres zamieszkania7)

Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:



Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość/Poczta:




5. Źane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):
Nazwisko:



8

Data urodzenia: dd/mm/rrrr
PESEL2):



Zaznaczyć właściwy kwadrat:
□ rodzic
□ małżonek
□ dziecko w wieku do 18. roku życia
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, kontynuujące naukę w szkole lub szkole
wyższej
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, legitymujące się orzeczeniem
o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności
□ dziecko w wieku do 18. roku życia, umieszczone w rodzinie zastępczej lub rodzinnym
domu dziecka
□ osoba w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
Planowany termin ukończenia nauki
Okres ważności orzeczenia6): dd/mm/rrrr
w danej szkole lub szkole wyższej5):

dd/mm/rrrr


Adres zamieszkania7)

Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:



Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość/Poczta:




Oświadczam, że:
− powyższe dane są prawdziwe,
− jestem umocowany/umocowana do złożenia wniosku o przyznanie Karty Źużej
Rodziny/duplikatu Karty Źużej Rodziny1) oraz do odebrania Karty Źużej
Rodziny/duplikatu Karty Źużej Rodziny1) w imieniu członków rodziny wielodzietnej,
wskazanych w niniejszym wniosku.


................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)
9

___________________________

1) Niepotrzebne skreślić.
2) W przypadku gdy nie nadano numeru PźSźL, należy wpisać numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość.
3) Wypełnić wyłącznie w przypadku gdy adres do korespondencji jest inny niż adres
zamieszkania.
4) Źotyczy osoby, która posiada telefon kontaktowy.
5) Wypełnić zgodnie z zaświadczeniem ze szkoły lub szkoły wyższej o planowanym terminie
ukończenia nauki w danej placówce.
6) Wypełnić zgodnie z orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu
niepełnosprawności.
7) Wypełnić wyłącznie w przypadku gdy adres zamieszkania członka rodziny wielodzietnej
jest inny niż adres zamieszkania wnioskodawcy.























37/11/KC
Załącznik nr 3
Załącznik nr 4