Rządowy projekt ustawy o Karcie Dużej Rodziny

2

2. Numer Karty składa się z 17 cyfr, z których 7 pierwszych cyfr stanowi identyfikator
danej gminy ustalony w załączniku do przepisów wykonawczych wydanych na podstawie
ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591, z 2013 r.
poz. 2 oraz z 2014 r. poz. 1161), następne 5 cyfr stanowi numer rodziny wielodzietnej nadany
w procesie rejestracji pierwszej osoby z rodziny wielodzietnej, następne 2 cyfry stanowią
numer kolejno przypisany członkowi rodziny wielodzietnej w tej rodzinie, a ostatnie 3 cyfry
stanowią numer kolejny Karty wydanej danemu członkowi rodziny wielodzietnej.
3. Wzór Karty stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§ 4. Wzór wniosku o przyznanie Karty lub jej duplikatu stanowi załącznik nr 2 do
rozporządzenia.
§ 5. Wzór znaku „Tu honorujemy Kartę Dużej Rodziny” stanowi załącznik nr 3 do
rozporządzenia.
§ 6. Wzór logo rodziny wielodzietnej stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.
§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 r.

MINISTER
PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ





3

Załączniki
do rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia … (poz. …)

Załącznik nr 1



WZÓR
KARTA DUŻEJ RODZINY



4

Załącznik nr 2

WZÓR
WNIOSEK
O PRZYZNANIź KARTY ŹU źJ ROŹZINY/ ŹUPLIKATU KARTY ŹU źJ ROŹZINY1)

......................................
..................................

(miejscowość)
(data: dd/mm/rrrr)
Dane wnioskodawcy

Imię (imiona):
Nazwisko:


Data urodzenia: dd/mm/rrrr
PESEL2):


Adres zamieszkania

Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:



Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość/Poczta:



Adres do korespondencji3)

Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:



Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość/Poczta:



Telefon kontaktowy4):

Wnoszę o przyznanie Karty Źużej Rodziny/duplikatu Karty Źużej Rodziny1)
dla następujących członków rodziny wielodzietnej:

5

1. Źane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):
Nazwisko:



Data urodzenia: dd/mm/rrrr
PESEL2):



Zaznaczyć właściwy kwadrat:
□ rodzic
□ małżonek
□ dziecko w wieku do 18. roku życia
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, kontynuujące naukę w szkole lub szkole
wyższej
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, legitymujące się orzeczeniem
o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności
□ dziecko w wieku do 18. roku życia, umieszczone w rodzinie zastępczej lub rodzinnym
domu dziecka
□ osoba w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
Planowany termin ukończenia nauki
Okres ważności orzeczenia6): dd/mm/rrrr
w danej szkole lub szkole wyższej5):

dd/mm/rrrr


Adres zamieszkania7)

Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:



Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość/Poczta:




2. Źane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):
Nazwisko:



Data urodzenia: dd/mm/rrrr
PESEL2):



Zaznaczyć właściwy kwadrat:
□ rodzic
□ małżonek
□ dziecko w wieku do 18. roku życia
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, kontynuujące naukę w szkole lub szkole
wyższej
6

□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, legitymujące się orzeczeniem
o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności
□ dziecko w wieku do 18. roku życia, umieszczone w rodzinie zastępczej lub rodzinnym
domu dziecka
□ osoba w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
Planowany termin ukończenia nauki
Okres ważności orzeczenia6): dd/mm/rrrr
w danej szkole lub szkole wyższej5):

dd/mm/rrrr


Adres zamieszkania7)

Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:



Gmina:
Kod pocztowy:
Miejscowość/Poczta:




3. Źane członka rodziny wielodzietnej

Imię (imiona):
Nazwisko:



Data urodzenia: dd/mm/rrrr
PESEL2):



Zaznaczyć właściwy kwadrat:
□ rodzic
□ małżonek
□ dziecko w wieku do 18. roku życia
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, kontynuujące naukę w szkole lub szkole
wyższej
□ dziecko w wieku powyżej 18. roku życia, legitymujące się orzeczeniem
o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności
□ dziecko w wieku do 18. roku życia, umieszczone w rodzinie zastępczej lub rodzinnym
domu dziecka
□ osoba w wieku powyżej 18. roku życia, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
Planowany termin ukończenia nauki
Okres ważności orzeczenia6): dd/mm/rrrr
w danej szkole lub szkole wyższej5):

dd/mm/rrrr


Adres zamieszkania7)