Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

ZAŁ CZNIK Nr 5
WZÓR
WNIOSEK DO MINISTRA ZDROWIA O WYRA ENIE ZGODY NA ROZPOCZ CIE
SPECJALIZACJI W DZIEDZINIE .........
...............................
...............................
...............................
(nazwa organu wydającego zgodę
na odbywanie specjalizacji)
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Imię (imiona) i nazwisko ..................................
2. Tytuł zawodowy ............................................
3. Obywatelstwo ................... Pochodzenie ..............
4. Data i miejsce urodzenia ..................................
5. Kraj stałego zamieszkania .................................
6. Seria i numer paszportu ...................................
7. Nr karty czasowego pobytu .................................
wydanej przez ................... dnia ....................
8. Dokładny adres zamieszkania na obszarze Rzeczypospolitej
Polskiej ..................................................
telefon w miejscu pracy ................. telefon w miejscu
pobytu ....................................................
9. Nazwa, data i nr dyplomu ..................................
10. Numer i data otrzymania zaświadczenia o uznaniu dyplomu za
równoważny z dyplomem ukończenia wyższej uczelni medycznej
na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej .....................
wydanego przez ............................................
11. Data ukończenia stażu podyplomowego .......................
12. Data decyzji w sprawie uznania stażu odbytego za
granicą ...................................................
13. Data egzaminu państwowego kończącego staż podyplomowy .....
................... ocena .................................
14. Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza
dentysty nr ................ wydane przez .................
.......................... dnia ..........................
15. Prawo wykonywania zawodu lekarza / lekarza dentysty nr ....
wydane przez ........................... dnia .............
16. Członek okręgowej/wojskowej izby lekarskiej w .............
nr rejestracyjny ..............
17. Miejsce odbywania studiów doktoranckich ...................
...........................................................

65
(podmiot prowadzący, adres)
...........................................................
(temat pracy)
...........................................................
(na warunkach stypendialnych, na warunkach odpłatności
dewizowej, bez świadczeń)
18. Posiadane specjalizacje ...................................
(nazwa, stopień, data i nr dyplomu,
podmiot wydający)
...........................................................
...........................................................
19. Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej
...........................................................
...........................................................
...........................................................
20. Uzasadnienie wniosku
...........................................................
...........................................................
...........................................................
21. Sposób odbywania specjalizacji:
- na warunkach stypendialnych*
- na warunkach odpłatności dewizowej*
- bez świadczeń*
* Niepotrzebne skreślić.
............ .....................................
(data) (podpis i pieczątka wnioskującego)
_______________________________________________________________
WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PROWADZ CA SPECJALIZACJ
WYRA AM ZGOD NA PROWADZENIE SPECJALIZACJI
PRZEZ PANA/PANI ..............................................
(imię i nazwisko)
w dziedzinie ............................... od dnia ..........
w ramach posiadanych wolnych miejsc szkoleniowych:
- na warunkach stypendialnych*
- na warunkach odpłatności dewizowej*
- bez świadczeń*
w .............................................................
(nazwa jednostki)
w .............................................................
(nazwa komórki organizacyjnej)
* Niepotrzebne skreślić.
.......................... .........................

66
(podpis i pieczątka (podpis i pieczątka
kierownika komórki kierownika jednostki
organizacyjnej) organizacyjnej)
_______________________________________________________________
WYPEŁNIA ORGAN WYDAJ CY ZGOD NA ODBYWANIE SPECJALIZACJI
ADNOTACJE DOTYCZ CE ZAKWALIFIKOWANIA DO ODBYWANIA SPECJALIZACJI
Pan/Pani ..................... został(a) zakwalifikowany(a)
/ nie został(a) zakwalifikowany(na) do odbywania specjalizacji
w dziedzinie ................. na warunkach ...................
decyzją Ministra ........... nr .......... z dnia .............
.......... ...........................
(data) (podpis osoby upoważnionej)
_______________________________________________________________
ADNOTACJE DOTYCZ CE ODBYWANIA SPECJALIZACJI
Pan/Pani ...................... odbył/a specjalizację w okresie
od ................... do ............. w .....................
...............................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej
prowadzącej specjalizację)
pod kierunkiem ................................................
(imię i nazwisko, specjalizacja i stanowisko
kierownika specjalizacji)
Okres przedłużenia specjalizacji od ............ do ...........
_______________________________________________________________
POTWIERDZENIE ZAKO CZENIA SPECJALIZACJI
w dniu ...............
Egzamin państwowy złożony w dniu .............
......................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
_______________________________________________________________
ADNOTACJE O SKRE LENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW
ODBYWAJ CYCH SPECJALIZACJ NA OBSZARZE WOJEWÓDZTWA
Pan/Pani wpisany/na do rejestru pod numerem .......... został/a
skreślony/na z rejestru lekarzy odbywających specjalizację na
obszarze województwa ...................... w dniu ............
...............................................................
...............................................................
(przyczyna skreślenia)
........................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)

67

ZAŁ CZNIK Nr 6
WZÓR
pieczątka wojewódzkiego centrum
zdrowia publicznego
[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Nr wpisu do rejestru lekarzy
i lekarzy dentystów
odbywających specjalizację
na obszarze województwa
KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR ...../..... r.
w dziedzinie ................
Sposób odbywania specjalizacji ................................
...............................................................
DANE OSOBOWE
1. Imię i nazwisko ...........................................
2. Nr PESEL .......... Data urodzenia ........................
3. Miejsce zamieszkania ......................................
...........................................................
tel. ..............
4. Tytuł zawodowy ............................................
5. Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty nr ......
wydane przez ...................... w dniu ................
6. Członek okręgowej/wojskowej izby lekarskiej w .............
nr rejestracyjny ..................
7. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, data uzyskania)
...........................................................
...........................................................
8. Nazwa i adres jednostki oraz komórki organizacyjnej
prowadzącej specjalizację:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
9. Okres szkolenia: od dnia ............. do dnia ............
................................
(podpis, pieczątka kierownika
centrum zdrowia publicznego)
.............
(data)
10. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji ..................

68
...........................................................
(nazwa posiadanej specjalizacji,
stopień naukowy, stanowisko)
11. Data rozpoczęcia specjalizacji ............
......................... ................................
(podpis i pieczątka (podpis i pieczątka kierownika
kierownika specjalizacji) jednostki organizacyjnej
prowadzącej specjalizację)
12. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania specjalizacji
do dnia ...................................................
przyczyna przedłużenia ....................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
......................... ................................
(podpis i pieczątka (podpis i pieczątka kierownika
kierownika specjalizacji) jednostki organizacyjnej
prowadzącej specjalizację)
_______________________________________________________________
UWAGI
REALIZACJA PROGRAMU SPECJALIZACJI
I ROK SZKOLENIA
1. Kurs wprowadzający
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ..........................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ...................
........... ..............................
(data) (podpis kierownika kursu
lub kierownika specjalizacji
- na podstawie zaświadczenia
o ukończeniu kursu)
2. Kursy szkoleniowe:
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ..........................
temat i nr kursu ...........................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu ...................
........... ..............................
(data) (podpis kierownika kursu
lub kierownika specjalizacji
- na podstawie zaświadczenia
o ukończeniu kursu)
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ..........................
temat i nr kursu ...........................................

69