Rządowy projekt ustawy o podpisach elektronicznych

8. Oznaczenie organu ewidencjonującego działalność gospodarczą  
 
9. Miejsce zamieszkania lub siedziba wnioskodawcy ( nazwa miejscowości)  
 
10. Dane adresowe i kontaktowe wnioskodawcy: 
-
województwo  
-
powiat   
-
gmina  
-
miejscowość  
-
kod ‐  
-
ulica  
-
nr domu  
-
 nr lokalu  
-
nr telefonu, nr faksu  
-
adres poczty elektronicznej  
11. Sposób reprezentacji: 

 

 
12. Imiona i nazwiska osób reprezentujących wnioskodawcę: 

 

 

 

 
13. Rodzaj świadczonych usług: 

 

 
- 3 - 

14. Nazwa polityki certyfikacji 

 

 
15. Załączniki: 
1)   aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców, 
 TAK   
 NIE 
2)   oświadczenie o braku wpisu w rejestrze dłużników niewypłacalnych oraz o braku zaległości 
podatkowych i składek na ubezpieczenie społeczne, 
 TAK   
 NIE 
3)   informację z Krajowego Rejestru Karnego dotyczącą osób, o których mowa w art. 11 ust. 1 
pkt. 5 ustawy o podpisach elektronicznych z dnia ……, oraz oświadczenie o ich kwalifikacjach i 
doświadczeniu zawodowym, 
 TAK   
 NIE 
4)   szczegółowy opis technicznych i organizacyjnych warunków świadczenia usług 
certyfikacyjnych przez składającego wniosek, 
 TAK   
 NIE 
5)   określenie sposobu zapobiegania ujawnianiu informacji, których wykorzystanie mogłoby 
naruszać interes odbiorców usług certyfikacyjnych, 
 TAK   
 NIE 
6)   plan finansowy oraz dokumenty przedstawiające sytuację finansową 
i majątkową składającego wniosek, w szczególności sprawozdanie finansowe za poprzedni 
rok prowadzenia działalności, zweryfikowane przez biegłego rewidenta, a w przypadku 
podmiotów, które nie prowadziły dotychczas działalności gospodarczej, potwierdzenie 
posiadania lub możliwości pozyskania środków finansowych niezbędnych do prowadzenia 
tego rodzaju działalności, 
 TAK   
 NIE 
7)   oświadczenie o zawarciu umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody 
wyrządzone odbiorcom usług certyfikacyjnych na okres nie krótszy niż rok od dnia złożenia 
wniosku o wpis do rejestru, 
 TAK   
 NIE 
- 4 - 

8)   dane do weryfikacji zaawansowanego podpisu elektronicznego podmiotu świadczącego 
usługi certyfikacyjne albo podpisu kwalifikowanego, składanych w ramach świadczonych 
przez ten podmiot usług certyfikacyjnych. 
 TAK   
 NIE 
 
........................................................................................................ 
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są prawdziwe. 
 
.............................. 
 
 
…………………………………………………………… 
(data wystawienia wniosku)  
 
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej 
oraz pieczęć firmowa) 
 
 
 
- 5 - 

Wzór wniosku o wpis do rejestru kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi certyfikacyjne 
w postaci XML 
<?xml version="1.0" encoding="utf-8"?>
<xsd:schema xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance"
xmlns:os="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/"
xmlns:adr="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/"
xmlns:typ="http://crd.gov.pl/xml/schematy/typy/2009/11/16/"
xmlns:str="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/"
xmlns="http://crd.gov.pl/wzor/2011/02/01/MG-PW/1/"
xmlns:meta="http://crd.gov.pl/xml/schematy/meta/2009/11/16/"
xmlns:ds="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"
xmlns:ins="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/"
xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"
targetNamespace="http://crd.gov.pl/wzor/2011/02/01/MG-PW/1/"
elementFormDefault="qualified" attributeFormDefault="unqualified">

<xsd:import namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/struktura/2009/11/16/struktura.xsd"/>

<xsd:import namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/adres/2009/11/09/adres.xsd"/>

<xsd:import namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/osoba/2009/11/16/osoba.xsd"/>

<xsd:import namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/typy/2009/11/16/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/typy/2009/11/16/typy.xsd"/>

<xsd:import namespace="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/"
schemaLocation="http://crd.gov.pl/xml/schematy/instytucja/2009/11/16/instytucja.xsd"/>

<xsd:import namespace="http://www.w3.org/2000/09/xmldsig#"
schemaLocation="http://www.w3.org/TR/xmldsig-core/xmldsig-core-schema.xsd"/>

<xsd:annotation>


<xsd:documentation>Wniosek o dokonanie wpisuo dokonanie wpisu do
rejestru kwalifikowanych podmiotów świadczących usługi
certyfikacyjne</xsd:documentation>

</xsd:annotation>

<xsd:element name="Dokument" type="DokumentTyp"/>

<xsd:complexType name="DokumentTyp">


<xsd:sequence>



<xsd:element name="OpisDokumentu"
type="str:OpisDokumentuTyp"/>



<xsd:element name="DaneDokumentu"
type="str:DaneDokumentuTyp"/>



<xsd:element name="TrescDokumentu" type="TrescDokumentuTyp"/>



<xsd:element ref="ds:Signature" minOccurs="0"
maxOccurs="unbounded"/>


</xsd:sequence>

</xsd:complexType>

<xsd:complexType name="TrescDokumentuTyp" mixed="false">


<xsd:complexContent mixed="false">



<xsd:extension base="str:TrescDokumentuTyp">
<xsd:sequence>
<xsd:element name="AdresatWniosku">
- 6 - 

<xsd:complexType>
<xsd:sequence>
<xsd:element
name="NazwaInstytucji">
<xsd:simpleType>

<xsd:restriction
base="ins:NazwaInstytucjiTyp">


<xsd:enumeration value="Minister Gospodarki"/>

</xsd:restriction>
</xsd:simpleType>
</xsd:element>
<xsd:element name="Ulica">
<xsd:complexType>

<xsd:simpleContent>


<xsd:restriction base="adr:UlicaTyp">



<xsd:enumeration value="Plac Trzech Krzyży"/>


</xsd:restriction>

</xsd:simpleContent>
</xsd:complexType>
</xsd:element>
<xsd:element name="Budynek">
<xsd:simpleType>

<xsd:restriction
base="adr:BudynekTyp">


<xsd:enumeration value="3/5"/>

</xsd:restriction>
</xsd:simpleType>
</xsd:element>
<xsd:element
name="KodPocztowy">
<xsd:simpleType>

<xsd:restriction
base="adr:KodPocztowyTyp">


<xsd:enumeration value="00-507"/>

</xsd:restriction>
</xsd:simpleType>
</xsd:element>
<xsd:element name="Miasto">
<xsd:simpleType>

<xsd:restriction
base="adr:MiejscowoscTyp">
- 7 -